【典型案例】办实事惠民生，贫困群众看病有保障

一、项目背景

为深入贯彻党的二十届三中全会精神，进一步统筹完善低收入人口资助参保政策，切实防范因病返贫致贫风险，稳定实现困难群众“基本医疗有保障”，裕安区医保局积极谋划、主动作为，全力落实8061名特困人员、26690低保对象、1917名脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人员分别按照100%全额资助、90%定额资助、50%定额资助参加居民医保缴费工作任务。尽心尽力解决好人民群众最关心最直接最现实的利益问题，巩固好普惠性、基础性、兜底性民生工作建设。

二、工作举措

一是动态监测常态化。健全完善部门间低收入人口参保信息共享机制，持续做好特殊群体信息比对、身份标识、动态维护等工作：针对多重困难身份的资助参保对象，资助标准就高不就低；集中参保缴费期外动态新增的已参保缴费的特殊困难群体，次年起按其实际资助身份类别落实相应资助政策；与民政、农业农村等部门建立信息共享机制，及时做好数据共享、核验工作，核查新纳入特殊人群的身份标识和参保状态，确保医保政策“应享尽享”；建立健全资助参保信息台账，定期核查比对低收入困难群众参保情况，全面排查疑似未参保人员，重点排查低收入困难群众中流动人口和关系转移接续人员参保及资助政策享受情况，及时向同级税务部门反馈疑似未参保人员信息，做好未参保人员后续保障跟进工作。

二是风险预警常态化。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，织牢信息“预警网”。每月通过医保系统抓取个人自付费用较高数据信息，与农业农村、民政等部门共享，做好预警管理，及时掌握参保群众是否存在返贫及新致贫风险。对全区1720名普通居民经基本医保、大病保险报销后自费仍超3万元，768名特殊人群经基本医保、大病保险报销后自费仍超1.5万元的人员进行信息共享、预警监测及风险排查，实施动态管理，做到早发现、早干预、早救治。

三是兜底保障常态化。严格落实三重保障制度，充分发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，在住院费用按基本医保政策规定报销后，个人负担的合规费用超过起付标准的，由大病保险补充报销；对特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险实施倾斜支付政策，大病保险起付线1万元，起付线以上-5万元（含），报销比例65%；5-10万元（含），报销比例70%；10-20万元（含），报销比例80%；20万元以上，报销比例85%，取消封顶线，切实发挥补充保障作用，增强大病保险减负功能；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口及低保边缘家庭成员人口，经三重制度保障支付后，规范转诊且在省域内就医的，个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限额2万元，全方位夯实医疗救助托底保障功能。

三、取得实效

2024年度裕安区已资助3.67万特困人员、低保对象和监测人口参加城乡居民基本医保，共计花费1255.54万元，其中“低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。针对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和防止返贫监测对象等个人自付合规医疗费用分别按不低于80%、75%、 60%的比例给予救助，截至目前，现已救助22.3005万人次，救助金额高达10162.7061万元，其中：一站式救助22.1031万人次，救助金额8271.8556万元，依申请救助1974人，救助金额1890.8505万元。群众费用负担有效减轻，牢牢守住了不发生因病规模性返贫底线。（裕安区医保局）