裕安区医保局：“四线”并进 织密医保基金安全网

今年以来，区医保局坚决贯彻落实上级关于维护医保基金安全的决策部署，坚持严管严查、标本兼治，全力守好群众的“看病钱”“救命钱”。

一是坚持宣传引导，筑牢思想“防线”。扎实开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过线上线下相结合的方式，构建全方位宣传矩阵。全年累计发放宣传资料2万余份，开展义诊暨政策宣传4次，进村（社区）宣讲3场次，现场答疑2000余人次。组织定点医药机构开展政策培训4次，有效提升从业人员的法治意识和群众的监督意识。

二是坚持数智赋能，织密监管“网线”。依托智能监管子系统，实现定点医药机构联网运行全覆盖，对诊疗结算实行全流程实时监控，全年事前预警提醒17万人次。创新运用大数据模型，重点筛查“药品限儿童使用”“男病女治”“死亡后报销”等疑点数据，精准追回基金21.7万元。全面推行药品追溯码应用及“双通道”电子处方流转，实现药品来源、流转、结算的全链条可追溯。

三是坚持多方联动，延长协作“战线”。强化跨部门协同监管，联合卫健、市监、民政、公安等部门开展联合执法。全年联合检查药房及医疗机构17家次，开展夜查5次，针对特困集中供养人群开展跨县区走访调查34人次。深化行刑衔接与纪法衔接，与纪委监委、公检法部门开展案情会商2次，移交公安机关骗保案件1起，追回违规使用医保基金8万余元。移交区纪委监委线索11起，初步形成齐抓共管的监管格局。

四是坚持重拳出击，严守安全“红线”。采取自查自纠与专项整治相结合的方式，保持打击欺诈骗保高压态势。全年督促定点机构自查退回基金48.5万元；通过行政处罚、协议处理等手段，全年共追回医保基金600余万元，处理违约金150万元，对72人次实行医保扣分处理，办理行政处罚案件10件。针对涉嫌违规金额100万元的33家次医疗机构，正在进行深入核查反馈，形成有力震慑。（医保局办公室 缪罗那）