【新闻发布会】裕安区医保参保缴费及待遇保障政策解读新闻发布会

大家上午好！欢迎出席新闻发布会。 医疗保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，对维护人民群众生命健康具有重要意义。下面，就裕安区基本医保参保缴费及待遇保障政策，我简要介绍以下几个方面内容： 一、参保缴费 （一）城乡居民参保缴费 1.参保对象 （1）具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民； （2）非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民； （3）本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。 2.2025年集中参保时间   2024年9月1日至12月31日。 3.2025年享受待遇周期   2025年1月1日至12月31日。 4.参保渠道 可在“安徽医保公共服务”“安徽税务社保缴费”等微信、支付宝小程序、“皖事通”APP等渠道进行线上缴费，此外还在街道、社区或学校等基层代办点现场办理，由基层代办工作人员进行登记缴费。 5.补参保人群 （1）连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员；（2）当年退出现役的军人及随军未就业配偶；（3）动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象；（4）当年刑满释放人员。 6.缴费标准 2025年度城乡居民参保个人缴费标准为400元/人，政府补助670元/人，合计1070元/人/年。其中普通居民2025年个人缴费金额400元；特困人员（五保人员）2024年参保资助比例100%，政府资助标准400元；低保对象2024年参保资助比例90%，政府资助标准360元，个人缴费金额40元；返贫致贫人口参保资助比例80%，政府资助标准320元，个人缴费金额80元；防止返贫监测对象和卫健部门认定的两女户、独生子女光荣户参保资助比例50%，政府资助标准200元，个人缴费金额200元。 7.缴费流程 以支付宝为例，支付宝搜索“安徽医保公共服务平台”，点击进入，选择“六安”，在“参保缴费”模块选择相应缴费服务，以“城乡居民（税务系统）缴费”为例，点击进入跳转至“个人社保办费平台”，点击“社保缴费办理”按流程进行身份信息填写、参保信息选择，最终提交缴费信息。资助对象缴费在缴费信息提交页面的“特殊缴费”选项中进行缴费。 （二）城镇职工参保缴费 1.参保对象 全市范围内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 2.缴费标准 针对用人单位，以本单位员工上年度职工工资总额为缴费基数，职工个人工资低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%为基数计缴（2024年度最低缴费基数4227元）；高于300%的，以300%为基数计缴（2024年度最高基数21133元）。国家机关、事业单位按照6%的比例、其他用人单位按照6.2%的比例缴纳。 针对职工个人，以本人上年度月平均工资为缴费基数，职工个人工资低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以60%为基数计缴（2024年度最低缴费基数4227元）；高于300%的，以300%为基数计缴（2024年度最高基数21133元）。个人费率均为2%。 针对灵活就业人员，以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数（2024年度最低缴费基数4227元），不设个人账户的，按5.5%的比例缴费；设立个人账户的，按8.5%的比例缴费。自2024年8月1日起，参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在医保待遇享受期内，可享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。 3.缴费方式 用人单位和职工按月缴纳基本医疗保险费，个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员通过协议银行按月代扣代缴。 4.享受医保待遇时间 灵活就业参保人员自首次（建账月）缴纳医疗保险费后第7个月起按规定享受医疗保险待遇。自2024年8月1日起，参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，在医保待遇享受期内连续缴费满3个月以上的，可享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。与单位解除劳动关系或领取失业保险金期满的参保人员，可以以个人身份接续医疗保险关系。 单位参保自首次缴纳医疗保险费次月起按规定享受医疗保险待遇。生育保险：参保人分娩前在单位连续缴费 6 个月以上的，可按规定享受生育保险待遇（财政全额拨款用人单位不享受生育津贴）。自2024年8月1日起，灵活就业人员分娩后，享受生育补助金待遇，标准为：安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天。 2020年4月1日起，六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施，我市用人单位和职工应同步参加职工基本医疗保险和生育保险，统一进行参保登记。 5.城镇职工参保(停保)手续办理流程 （1）网上办理流程 登录“安徽医保公共服务平台”，选择“单位”，通过单位经办人账号登陆，进入单位网办大厅，单位人员新参保、单位人员续保界面（备注：如果该职工在六安市参加过职工医保，请选择续保；第一次参保请选择新参保）增加，填写必填项后点击确定，显示信息提交成功即可。 （2）线下办理流程 在六安市医疗保障局网站（或医保参保QQ群）下载或者到参保地政务服务中心医保窗口领取增减员表格（一式两份），填写好参保职工的相关信息后，加盖单位公章。 二、门诊、住院费用报销 （一）城乡居民门诊费用报销 普通门诊待遇：城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例55%，普通门诊免起付线，年度基金报销限额为150元/人。 （二）城乡居民住院费用报销 市内一级医疗机构住院起付线为200元，住院费用在起付线以上至500元(含500元）的报销比例为70%，住院费用在500元以上报销比例为90%； 市内二级医疗机构住院起付线为500元，住院费用在起付线以上至1000元(含1000元）的报销比例为70%，住院费用在1000元以上报销比例为80%； 市内三级医疗机构住院起付线为700元，报销比例为65%； 市外省内医疗机构住院起付线为2000元，报销比例为60%； 省外医疗机构住院起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为55%； 一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险年度基金报销限额为25万元。参保城乡居民普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。 （三）城镇职工门诊费用报销 门诊统筹保障范围：职工在定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的，以及在符合条件的零售药店门诊处方外配购药的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。 个人账户使用范围：实现家庭成员(配偶、父母和子女)相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，也可以用个人账户支付。 其中在职人员报销限额为2000元/年，未定级以及一级定点医疗机构报销比例为60%，起付标准为200元，二级定点机构和三级定点机构，报销比例为50%，起付标准为400元。退休人员报销限额为3000元/年，未定级以及一级定点医疗机构报销比例为70%，起付标准为200元，二级定点机构和三级定点机构，报销比例为60%，起付标准为400元。 （四）城镇职工住院费用报销 1.住院统筹基金起付标准 首次使用住院统筹基金的，乡镇卫生院起付标准为200元，一级医院起付标准为400元，二级医院起付标准为600元，三级医院起付标准为900元。第二次及以上使用住院统筹基金的，乡镇卫生院不再减免，一级医院起付标准为300元，二级医院起付标准为500元，三级医院起付标准为800元。对转市外医院，住院统筹基金起付标准为1200元。 2.不同医疗费用报销比例 对于普通住院和异地安置与常驻外人员（住院类）医疗费用，三级医院在职报销比例为统筹90%，退休报销比例为统筹92%；二级医院在职报销比例为统筹92%，退休报销比例为统筹94%；一级医院及一级乡镇在职报销比例为统筹94%，退休报销比例为统筹96%。 对于正常转诊的医疗费用报销比例按参保地同级别医疗机构的基础上省内降低5%，省外下降10%，实行保底报销。具体为三级医院在职报销比例为省内统筹85%、省外统筹80%，退休报销比例为省内统筹87%、省外统筹82%；二级医院在职报销比例为省内统筹87%、省外统筹82%，退休报销比例为省内统筹89%、省外统筹84%；一级医院在职报销比例为省内统筹89%、省外统筹84%，退休报销比例为省内统筹91%、省外统筹86%。 对于其他临时外出人员的医疗费用报销比例按参保地同级别医疗机构的基础上省内降低15%，省外下降20%，实行保底报销。具体为三级医院在职报销比例为省内统筹75%、省外统筹70%，退休报销比例为省内统筹77%、省外统筹72%；二级医院在职报销比例为省内统筹77%、省外统筹72%，退休报销比例为省内统筹79%、省外统筹74%；一级医院在职报销比例为省内统筹79%、省外统筹74%，退休报销比例为省内统筹71%、省外统筹76%。 三、异地就医 （一）异地就医备案 异地就医进行备案后，即可在定点医院进行报销，也可携带相关材料在参保地的医保中心或乡镇卫生院等进行报销；备案途径：电话备案、QQ备案、网上备案 1.不同人员异地备案报销比例 异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案：根据系统提示提供相应的转诊支撑材料（包括：异地安置认定材料，居住证明或者房产证，参保地工作单位派出证明等），报销比例参照市内同级医疗机构的报销政策不下降。 异地转诊就医人员备案：提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院材料，报销政策与市内同级医疗机构省内下降5%，省外下降10%。 其他临时外出就医人员备案：根据系统提示进行登记，系统自动审核，报销政策与市内同级医疗机构省内下降15%，省外下降20%。 2.办事流程 以微信备案为例，微信搜索“安徽医保公共服务小程序”，点击选择“六安”，在“异地就医”版块选择相应的备案类型，如异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案等。 （二）异地就医住院医药费零星报销 1.所需材料 （1）社会保障卡或银行卡； （2）住院发票； （3）住院费用清单； （4）出院记录； （5）医疗费超过3万需要带住院病案。 2.报销地点 （1）职工医保：裕安区政务中心医保综合窗口。 （2）城乡居民医保：参保地的乡镇卫生院医保办或裕安区医联体牵头医院（六安市中医院，咨询电话：0564--3310035、3312924） 3.办结时限 一般为30个工作日；单笔费用5万元及以上办理时限为7个工作日。 四、门诊慢特病 按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》和《安徽省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录的通知》规定，我市执行全省统一的门诊慢特病病种，共74种。 （一）保障对象 参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的全体参保人员。 （二）起付线 参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，基本医保起付线为500元，同时享受多种门诊慢特病待遇的，一个年度只计算一次起付线。（其中高血压糖尿病起付线调整为200元） （三）报销比例 职工医保报销比例为85%。支付限额为基本医疗封顶线的病种，居民医保报销比例参照普通住院，其余病种报销比例为60%。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。 （四）申请材料和申请途径 申请材料：提交《六安市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。 网上申请途径：1.线上，微信、皖事通、支付宝。现以微信为例，搜索：“安徽医保公共服务”小程序点击进入,页面中有一个”门诊慢性病病种申请”,点开根据提示要求录入患者信息，并上传病历资料。 2.线下，携带患者的慢性病资料到裕安区政务服务中心医保综合窗口(或经办机构指定的协议定点医疗机构)申请办理门诊慢特病。 五、低收入医疗救助 医疗救助的对象包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口）。特困人员无起付标准，医疗救助报销比例为90%；低保对象无起付标准，医疗救助报销比例为75%；返贫致贫人口起付标准为1500元，医疗救助报销比例为70%；低保边缘家庭成员起付标准为3000元，医疗救助报销比例为60%；防止返贫监测对象起付标准为3000元，医疗救助报销比例为60%；依申请救助对象起付标准为20000元，医疗救助报销比例为50%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象门诊慢特病和住院共用年度救助限额5万元；依申请救助对象年度救助限额2万元。 各位记者朋友，积极引导广大居民参加基本医疗保险，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。希望能够得到新闻媒体朋友们的大力帮助，进一步宣传好参加基本医保的重要意义，尤其是宣传好应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行的保障理念，合理引导预期，营造良好氛围。谢谢大家！