【工作总结】裕安区医疗保障局2025年上半年工作总结

2025年上半年，在区委、区政府的坚强领导下，裕安区医保局严格落实上级关于医疗保障工作的决策部署，以保障人民群众健康为中心，以提升医保服务水平为抓手，扎实推进各项工作，取得了阶段性成效。现将有关情况报告如下：

一、上半年主要工作成效

（一）坚持党建引领，持续深化作风建设。

全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，深入学习习近平总书记重要讲话精神，不断加强理论武装和党性修养。严格落实党风廉政建设主体责任，印发年度工作要点，建立常态化谈心谈话提醒机制。扎实开展纪律教育，引导干部职工改进工作作风，提升服务效能。认真落实意识形态工作责任制，确保医保领域意识形态安全。

（二）聚焦应保尽保，全民医保基础更加牢固。

科学制定并实施年度城乡居民医保参保计划，通过线上线下多种渠道广泛宣传，并协同税务、民政、乡村振兴等部门形成合力，稳步推进参保缴费工作。截至2025年6月，全区基本医疗保险参保人数达911,330人，参保率稳定在98.95%。精准落实特殊人群参保资助政策，全年资助12.12万困难群众参保，资助金额3256.24万元，实现救助对象100%参保。建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，1-5月累计向相关部门推送高额医疗费用预警信息876人次，有效防止群众因病返贫。

（三）优化待遇保障，群众就医负担有效减轻。

严格执行医保报销政策，发挥“三重保障”制度梯次减负作用。

基本医保：上半年，城乡居民医保报销51.51万人次，支出4.38亿元；职工医保报销6.88万人次，支出5187.33万元。

大病保险：上半年，大病保险赔付3.25万人次，赔付金额4835.89万元，有效缓解了大病患者经济压力。

医疗救助：上半年，“一站式”医疗救助12.11万人次，支出3820.08万元；依申请救助911人次，支出969.22万元，切实兜牢了民生底线。

（四）深化改革创新，医保服务管理提质增效。

优化基金运行：科学制定并实施医保费用总额控制方案，按月开展基金运行分析，完善绩效评价与奖惩机制，确保基金平稳高效运行。

推进支付方式改革：稳步推进DRG支付方式改革，截至5月底，区内定点医疗机构DRG统筹基金支出3.82亿元。

提升经办服务：推动医保服务向基层延伸，上半年基层经办点办理业务3070件。大力推行“网上办”“掌上办”，门诊慢特病网上审核通过8765人次。开设大额费用报销“绿色通道”，上半年为26名参保群众快速办理大额手工报销，总金额99.42万元。

加强医药管理：完成辖区内363家定点医药机构年度协议续签，并新增11家。全面应用智能转诊管理平台，引导患者有序就医，上半年平台处理转诊2936人次。扎实推进药品和耗材集中采购，确保完成约定采购量。

（五）强化基金监管，坚决守护群众“看病钱”。

保持高压态势：综合运用日常稽核、专项检查、飞行检查等手段，加大对定点医药机构的监管力度。上半年，通过各类检查追回医保基金及违约金合计395.1万元。对检查中发现的违法违规问题，依法依规严肃处理。

开展专项整治：组织开展全区定点医药机构、经办机构自查自纠和专项整治行动，查处并公开通报典型案例，形成有力震慑。

创新监管方式：运用大数据分析技术，精准筛查可疑线索，上半年通过数据分析查实违规线索94条，追回基金及违约金8.06万元。

加强协同监管：对检查中发现的涉嫌违纪违法线索，按程序移交相关部门处理，形成监管合力。

（六）加强行风建设，树立良好医保形象。

用心用情解决群众急难愁盼问题，上半年办结各类信访、咨询件486件，办结率100%。严格落实政务公开制度，上半年主动公开信息157条。积极开展医保政策宣传，在各级媒体平台发布稿件41篇，提升政策知晓率。

二、当前存在的主要问题

（一）参保扩面难度增加。部分灵活就业人员和年轻群体参保意愿不强，政策宣传的精准性有待进一步提高。

（二）基金监管压力较大。医保基金规模持续增长，监管对象点多面广，欺诈骗保手段日趋隐蔽，基金安全运行仍面临挑战。

（三）信息化建设有待加强。医保信息系统在数据共享、运行稳定性等方面仍需优化，以更好支撑业务高效办理。

三、下半年工作计划

（一）强化政治引领。持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，将党建工作与医保业务深度融合，着力解决群众反映强烈的医保热点难点问题。

（二）巩固参保成果。创新宣传方式，加强与相关部门的数据共享和协作，精准动员未参保人员参保，确保完成年度参保任务。

（三）深化基金监管。持续开展打击欺诈骗保专项行动，完善长效监管机制，加强基金运行分析和风险预警，确保基金安全完整。

（四）优化基金运行。加强对定点医疗机构的日常审核，落实DRG支付方式改革，细化病种管理，杜绝高编高套等违规行为。

（五）提升经办能力。加强对基层经办人员的业务培训和资源保障，优化服务流程，提高基层医保服务水平。

（六）加强医药管理。严格落实“两定”机构协议管理，稳步推进药品耗材集中采购和价格管理工作，切实减轻群众用药负担。

下一步，我局将正视问题、补齐短板，以更实的举措、更优的作风，全力推动我区医疗保障事业高质量发展，为增进人民健康福祉做出新的更大贡献。