【专项工作总结】裕安区医保基金监管2025年上半年工作总结

2025年上半年里，医保基金监管中心紧紧围绕保障医保基金安全、提升基金使用效率、维护参保群众合法权益等核心目标，扎实开展各项工作，现将半年工作总结如下：

一、工作成果

（一）强化监管检查，打击违规行为

1、开展日常稽核行动：对医疗机构是否存在挂床住院及规范诊疗、自查自纠等情况开展监督检查。上半年共组织日常稽核24家次，夜查1次共9家医疗机构。医保不予支付62人次。

2、加大违规处理力度：2025年1-6月完成市医保局“关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作”，追回医保基金28.49万元。完成开展违规报销合肥三家专治白癜风医院医药费用问题自查自纠工作，追回医保基金43.03万元。完成2024年乡镇卫生院和社区卫生服务中心医保违法违规问题专项整治复核、处理，追回违规金额48.94万元、并处30%违约金14.68万元。完成2024年民营医疗机构医保违法违规问题专项整治（百日行动）的复核、处理，认定违规金额27.58万元、并处30%违约金8.27万元，大部分基金已追回，剩余2家正在追回。完成市医保局检查我区两家定点医疗机构违法违规专项检查的复核、处理，认定违规金额211.05万元、并处30%违约金63.31万元。

（二）运用数据分析，识别风险隐患

1、深入挖掘医保数据：充分利用大数据技术，对医保基金的使用情况进行了全面分析，通过对数据的挖掘与分析，及时识别出潜在的风险点。一是完成超常住院核查和处理。查实线索94条，违规金额6.26万元予以追回，并要求上述18家医疗机构支付违规金额30%的违约金共1.8万元。二是完成“药品限儿童使用”疑点信息核查，追回医保基金0.2929万元

2、加大风险预警报告：一是对乡镇街精神病病人在区外医疗机构住院进行劝返。二联合区民政局、区卫健委赴7个乡镇开展跨县区住院特困集中供养人群走访调查共走访34人次，要求各养老机构加强特殊人群就医管理。三是我区血透患者在区外医疗机构就诊开展。四是对药品追溯码重复进行核查，此次共涉及我区46家医疗机构（含村卫生室），900余条药品信息。

（三）加强政策宣传，提升社会认知

1、多渠道宣传医保政策：为提高医疗机构和广大参保群众对医保政策的理解和遵守，一是2025年4月开展了集中宣传月活动，二是利用医保进社区、进学校等方式开展义诊暨医保政策宣传3次。三是结合线上线下的方式，广泛宣传医保政策，上半年发放宣传资料2000余份，涵盖医保政策、基金监督、医疗服务等方面，提高了参保群众的知晓率。

2、增强社会参与度：一是公布举报电话，开放监督渠道，形成了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。二是公开典型案例，开展警示教育，提升公众维护基金安全的主动性。

（四）打击欺诈骗保，维护基金公信力

1、开展医保基金管理突出问题专项整治工作：一是联合区人民法院、区人民检察院、区公安分局、区财政局、区卫生健康委员会、区市场监管局负责同志、区民政局召开了我区专项整治工作部署推进会。二是成立了以区医保局主要负责人为组长，各成员单位分管负责同志任副组长的专项整治专班。三是印发了我区医保基金管理突出问题专项整治工作工作方案。四是开展定点医疗机构、定点零售药房和医保经办机构自查自纠。

2025年上半年，区医疗保障基金监管中心共追回医保基金238万元，违约金65万元，移交纪委监委案例3起，有效维护了医保制度的公信力，增强了社会对医疗保障体系的信任感，参保群众的满意度得到显著提升。

二、工作亮点

（一）部门协作紧密，形成监管合力

在专项检查和风险预警工作中，基金监管中心与公安、财政、卫健、市场监管等部门紧密协作，通过信息共享与资源整合，能够更快速、更高效地完成任务。例如，双随机一公开检查行动中，各部门充分发挥专业优势，对医疗机构进行了全方位的检查，大大提高了监管效率。

（二）数据驱动监管，实现精准监控

利用数据分析工具，增强了对医保基金使用情况的可视化监控，使得风险识别更加精准。通过对医保数据的实时监测和分析，能够及时发现异常交易和违规行为，并采取相应的措施进行处理，有效防范了医保基金风险。

三、下半年工作计划

（一）持续加强数据分析能力建设

一是引入专业的数据分析团队，利用大数据技术进一步提升对医保基金使用情况的监控能力，形成系统的风险预警机制。二是通过建立更加完善的数据分析模型，对医保基金的使用进行实时监测和预警，及时发现潜在的风险点，并采取相应的措施进行处理。

（二）深化社会宣传与参与

加大对医保政策的宣传力度，鼓励社会各界参与到医保基金监督中来，形成全社会共同关注和维护医保基金安全的良好氛围。继续通过开展医保政策宣传进社区、进企业、进学校等活动，提高参保群众对医保政策的认知度和参与度。

（三）加大打击欺诈骗保力度

一是继续保持高压态势，开展专项治理行动，突出重点，精准打击医保欺诈骗保行为。二是加强与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全。三是加大对举报奖励制度的宣传力度，鼓励人民群众积极参与医保基金监督，形成全社会共同打击医保欺诈骗保的良好局面。四是根据管理权限，依规依纪依法进行处置，对涉嫌违纪违法人员，按程序移送纪检监察机关、公安机关处理。五是抓好落实整改，坚持边查边改，切实抓好问题纠治，把严肃打击惩治、规范权力运行、警示教育引导等结合起来，强化综合施策、系统施治、以案促改，逐一对号销账。