【工作总结】裕安区医疗保障局2024年上半年工作总结

（一）推进全民参保，切实做好民生实事

一是着力推进全民参保计划。在区政府统一领导下，区医保局协同相关部门全力推动基本医疗保险参保缴费工作，逐日通报参保进度，全力推进应保尽保。2024年全区基本医疗保险参保人数为920351人，其中城乡居民参保802031人、职工医保参保118320人，基本医保参保覆盖率约99.93%。二是巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。做好特殊人群参保资助工作，加强与区乡村振兴、民政等部门数据交换，落实分类资助参保政策。2024年度财政资助城乡居民医保参保共计12.28万人，资助金额3193.18万元，重点救助对象参保率100%。三是严格落实三重保障制度。发挥基本医保主体保障功能，巩固提高城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平。截至6月底，全区城乡居民基本医保支出39779.59万元，城镇职工医保基金支出4604.5万元；增强大病保险减负功能，对患重特大疾病患者进行补充报销。截至6月底，全区城乡居民大病保险支出5289.79万元，城镇职工大病保险支出378.45万元。发挥医疗救助托底保障作用，落实梯次减负功效。截至6月底，一站式医疗救助支出5309.11万元；依申请医疗救助1634.82万元。

（二）优化基金运行，管好用好医保基金

区医保局以“双体共建”为契机，紧密联系卫健、市场监管等部门，协同推进三医联动改革，赋能医保事业高质量发展。一是加强医保费用总额控制。依据《六安市2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》，综合考虑医保基金收支、各医疗机构住院人次和次均费用等因素，印发《六安市裕安区2024 年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》，引导医疗机构规范诊疗服务行为。二是稳步推进DRG支付方式改革。严格按照市级统筹改革要求，坚持DRG费率预算与总额控制预算相挂钩，用医保付费杠杆促进医疗机构优化病种结构。2024年1-5月区内一级医疗机构DRG次均费用同比下降342.63元（2023年次均2343.52元），平均住院天数同比下降0.72天(2023年平均住院天数6.75天)。三是严格落实慢性病精细化管理。根据上级文件的指导精神，综合考虑我区实际情况，印发《裕安区2024年城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作实施方案》，扩展慢特病病种至省定74种，并组建专家团队开展医防融合工作。截至目前，已联合卫健、医联（共）体牵头单位、乡镇卫生院召开5次专题会，组织市中医院医联体慢特病专家组团队赴15家乡镇卫生院开展面对面知识讲座。

（三）提升服务效率，打造高质量政务环境

一是经办服务温暖有情。在全区范围内部署慢特病零星报销流程优化工作，安排专人对慢特病患者区外就医垫付医疗费用进行快速结算。截至6月底，裕安区慢特病零星报销手工结算共计2381人次，基金支付总额821.73万元。二是惠民实践生动有感。着力实现手工报销大额医药费用“快速办”。参保人员单笔医药费用超过5万元的，在报销材料齐全、未涉及意外伤害医药费用报销情况下，申请手工报销时在7个工作日内办结。截至6月底，共受理大额手工报销37人次，医保报销213.76万元，其中基本医保统筹支付126.98万元、大病保险支付65.5万元、医疗救助支付21.28万元。三是智慧医保成功“上云”。2024年以来，区医保局扎实推进医保信息化场景应用，区内所有二级及以上医疗机构医保信息业务编码全场景综合应用率100%，区内所有公立医疗机构、6家民营医疗机构及1家双通道药房均已实现医保综合服务终端接入使用。

（四）加强医药服务管理，保障群众就医购药

一是规范两定机构管理。认真组织开展年度考核，并将考核结果与两定机构分级管理评定、医保服务协议续签等挂钩。截至6月底，辖区内237家定点零售药店和70家定点医疗机构医保服务协议续签工作全部完成。二是扎实推进我区智能转诊管理平台全面应用，规范转诊流程。截至6月底，智能转诊管理平台转诊总人数203人，其中建议转诊17人，个人要求186人。三是扎实推进药品和耗材集中采购。做好集采药品的落地执行，督促医疗机构及时完成集采药品约定采购量，上半年到期国采第四批第三采购年度、长三角第二期中选、2022年度省级集采、胰岛素、市组织第一批普值耗材等药品、耗材均完成约定任务量。四是严格落实医药价格监管。加强医疗机构价格指导，常态化采集监测区内定点零售药店的药品价格，对裕安区中医医院、裕安区妇幼保健院、六安世立医院及乡镇卫生院申报的新开展医疗服务项目制定价格资料进行初审，已收集资料报送市局备案审核。

（五）扎牢监管制度笼子，确保医保基金安全

一是扎实开展医保基金宣传月活动。4月以来，我局以“基金宣传同参与 守好群众‘救命钱’”为主题，重点围绕欺诈骗保案例、医保基金监管相关法律法规等方面开展宣传活动，宣传月期间共印发医保政策宣传折页4600份、打击欺诈骗保宣传海报200份、医保政策汇编2000本，制作医保政策宣传展板4个。二是加大日常监管力度。结合年度考核对区内定点医药机构开展现场检查，共检查定点医疗机构59家次，定点药房301家次。健全完善监管机制，及时印发《裕安区医保基金监督管理方案》，按照方案要求联合卫健委、市中医院对定点医疗机构诊疗行为是否规范开展夜间突击检查，共检查全区定点医疗机构18家次，发检查通报2次并督促按时整改。三是逐步清理存量问题。及时完成2023年定点医疗机构违法违规行为全覆盖检查的处理和违规金额催缴。积极配合市局开展重症医学检查，其中涉及我区世立医院2023年1月1日至2023年12月31日期间重症医学领域相关科室医保收费和基金使用共涉及81505.91元，经医疗机构反馈，医保局复审共确认违规金额76711.91元，违规金额正在处理中。四是依法查处违规问题。上半年共查处举报投诉案件2起，其中对裕安区西市街道马家庵园艺场社区卫生服务站违规刷卡562.79元予以追回、给予裕安区违规刷卡金额2倍罚款1125.58元、约谈服务站负责人，所有处罚已于2024年2月8日到位，并按照要求网上公示。五是扎实开展医保领域违法违规问题专项整治。严格按照要求每三天汇总一次专项整治成果，6月4日至6日对全区医疗机构自查自纠开展督导，按照时间节点督促医疗机构上缴自查自纠违规款，截至目前，我区共有32家医疗机构上报自查自纠医保违规金额21.53万元，已全部追缴到位。