【重点工作落实情况】裕安区医保局2024年第一季度重点工作落实情况

2024年以来，裕安区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格执行国家和省市医保局的工作部署，真抓实干、履职尽责，持续推进各项重点工作抓细抓实。现将工作情况汇报如下：

一、工作成效

（一）以推进全民参保为基础，全力做好民生实事

一是着力推进全民参保计划。在区政府统一领导下，区医保局协同相关部门全力推动基本医疗保险参保缴费工作，逐日通报参保进度，局班子成员按包保责任经常性带队深入全区22个乡镇街开展调查研究，全力推进应保尽保。2024年全区城乡居民参保801139人，任务数为863005人，参保完成率为92.8%。二是巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。做好特殊人群参保资助工作，加强与区乡村振兴、民政等部门数据交换，落实分类资助参保政策。2024年度财政资助城乡居民医保参保共计12.28万人，资助金额3193.18万元，重点救助对象参保率100%。三是严格落实三重保障制度。发挥基本医保主体保障功能，巩固提高城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平。截止2月底，全区城乡居民基本医保支出12117万元，城镇职工医保基金支出1278万元；增强大病保险减负功能，对患重特大疾病患者进行补充报销，进一步减轻群众就医负担。截止2月底，全区城乡居民大病保险支出1214.79万元，城镇职工大病保险支出159万元。发挥医疗救助托底保障作用，对低收入人员实施医疗救助，落实梯次减负功效。截止2月底，一站式医疗救助支出1667.89万元；依申请医疗救助1083.14万元。

（二）以“双体共建”为契机，赋能医保高质量发展

目前我区中医医院已正常运行，根据省市医改政策要求，区医改领导小组结合我区实际制定《裕安区推动紧密型城市医疗联合体、县域医共体高质量发展实施方案》，并于3月25日召开裕安区“双体共建”工作动员会。区医保局以“双体共建”为契机，紧密联系卫健、市场监管等部门，通过实行城乡居民包干基金总额预算、推进医保支付方式改革和严格落实慢性病精细化管理，协同推进三医联动改革，促进区、乡、村三级医疗机构能力提升，赋能医保事业高质量发展。一是加强医保费用总额控制，根据《六安市2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》，我局正与区卫健委、医联体牵头医院共同商讨制定《裕安区2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》，对市级和区内医疗机构实行总额预算制度，严格限制周期内医保支付总额，减少医联体外医疗机构对就医群体的虹吸。二是稳步推进DRG支付方式改革，严格按照市级统筹改革要求，坚持DRG费率预算与总额控制预算相挂钩，浮动费率与清算费率相衔接，用医保付费杠杆促进医疗机构优化病种结构。2024年1-2月区内一级医疗机构纳入DRG付费后，同比2023年次均费用较上年下降639.52元（2023年次均2395.14元），平均住院天数同比下降1.38天(2023年平均住院天数7.32天)。三是严格落实慢性病精细化管理，根据上级文件的指导精神，综合考虑我区实际情况，于3月22日组织人员赴金寨县开展学习，拟将省定74组慢特病病种全部纳入精细化管理，目前正在制定《裕安区2024年城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理实施方案》。

（三）以便民利民惠民为取向，提升经办服务水平

一是经办服务温暖有情。聚焦群众反映集中的急难愁盼问题，坚持便捷、高效原则，“异地就医备案”“异地住院结算”和部分特殊门诊慢特病门诊报销实现“全程网办”和“跨省通办”。截止3月底，通过国家医保服务平台和安徽医保公共服务平台办理异地就医备案1427人次，门诊慢特病网上申请3105人次，评审通过2320人次；二是惠民实践生动有感。以医保民生领域“小切口”专项整治为抓手，着力实现手工报销大额医药费用“快速办”。参保人员单笔医药费用超过5万元的，在报销材料齐全、未涉及意外伤害医药费用报销情况下，申请手工报销时在7个工作日内办结。截止3月底，共受理大额手工报销28人次，合计医疗总费用285.56万元，其中基本医保统筹支付104.73万元、大病保险支付52.19万元、医疗救助支付12.68万元。三是智慧医保成功“上云”。今年以来，区医保局扎实推进医保信息化场景应用，区内所有二级及以上医疗机构医保信息业务编码全场景综合应用率100%。全区医保电子凭证激活量达659138人，激活率75.92%。世立医院、区妇幼保健院、康视、永康四家定点医疗机构均已实现医保综合服务终端接入使用。

（四）以加强医药服务管理为重点，保障群众就医购药

一是规范两定机构管理。认真组织开展考核，并将考核结果与“两定”机构分级管理评定、服务协议续签等挂钩。截止3月底，裕安区327家定点医疗机构已完成考核，变更5家零售药店信息，暂停2家定点医药机构医保业务。持续开展“日间病床”，截止3月底全区已开展“日间病床”基层医疗机构22家，结算863人次，医保基金支出102.4万元（涵盖“日间病床”18个病种）。二是扎实推进药品和耗材集中采购。做好集采药品的落地执行，指导医疗机构完成集采药品耗材的采购量填报、确认等报量工作，及时完成上级医保部门交办国家、省反馈药品价格的核查反馈等工作。三是严格落实医药价格监管。加强医疗机构价格指导，对裕安区中医医院、妇幼保健院、世立医院等申报的新开展医疗服务项目制定价格资料进行初审，待收集齐资料报送市局备案审核。

（五）以实现全面监管为目标，确保医保基金安全

一是加大日常监管力度。结合年度考核对区内定点医药机构开展现场检查，共检查定点医疗机构59家，定点药房235家。2月19日至3月6日组织人员集中对我区所有定点医疗机构批准床位、实有床位和实际在院病人进行稽核，发现部分医疗机构存在挂床住院、无床住院等问题，已联合区卫健委督促存在问题的医疗机构按时整改。组织开展2023年全区大额门诊慢特病核查，对我区2023年1月1日至12月31日门诊慢特病人员结算信息开展分析、筛选、调查走访，最终分析16人次存在异常，其中一起案件已移交给裕安区公安分局处理，其他正在调查取证中。二是逐步清理存量问题。完成2023年定点医疗机构违法违规行为全覆盖检查的处理和违规金额催缴。

二、存在问题

一是参保费用逐年上涨群众满意度不高。我区基本医疗保险参保率每年稳定在95%以上，但是随着城乡居民医疗保险费用逐年上涨，群众意见大，参保积极性减弱，一定程度上影响参保率。二是基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级。同时面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，整体监管力量仍显不足。

三、下一步打算

（一）持续深化医保重点领域改革。一是进一步完善医联体医保基金预算管理。严格执行“预拨付、月对账、定期考核、年度清算”管理，提高医保基金使用质效。二是深入推进DRG支付方式改革。在全区基本实现符合条件的医疗机构、病种分组、医保基金全覆盖的基础上，完善考核机制。三是落实落细慢特病精细化管理。2024年度将74组慢特病全部纳入精细化管理并在全区全面推开，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

     （二）不断加强医保政策宣传。积极利用线上线下多种宣传方式，大力宣传医保惠民政策。结合医保集中宣传月活动，走村入户开展政策宣传、解读，变上门咨询为送政策入户，真正让医保政策惠及每一位参保群众。

（三）进一步提升医保经办服务质量。持续优化异地就医服务，扩大异地就医定点医疗机构覆盖面。进一步优化转诊转院流程，落实区级“白名单”制度。不断推进三级医保服务窗口建设和服务规范，逐步实现医保经办事项全覆盖。

（四）着力强化医药服务和价格管理。一是做好两定医药机构日常管理工作，定点药店变更等工作。二是严格贯彻落实药品耗材集采工作，组织医疗机构积极参加国家组织、省际联盟和省级集采。做好集采落地执行和采购协议期满接续报量工作，落实好医保基金预付等配套政策，做好定点零售药店常用药品价格监测工作。

（五）继续加大医保基金监管力度。一是加强对医保基金使用的日常监督和管理，鼓励和引导社会各界积极参与医保基金监管，切实维护医保基金安全。二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动和医药机构违法违规行为全覆盖检查，对违规使用医保基金的行为进行有力惩处。