【其他文件】关于印发《裕安区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》的通知

裕安区2023年医保领域打击欺诈骗保

专项整治工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，根据市医保局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委员会统一安排（六医保秘〔2023〕29号），区医保局联合区人民检察院、区公安分局、区财政局、区卫生健康委在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、基本原则

（一）坚持问题导向

聚焦党中央、国务院和省委、省政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）坚持信息赋能

以省医保信息平台为依托，针对国家局提供的《2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材》所列名单，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动

统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全区“一盘棋”。

三、职责分工

各部门依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，探索形成指导性的案例或典型案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

四、工作举措

（一）聚焦整治重点

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《安徽省医疗保障基金监督管理办法》有关规定，重点针对 “假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行严厉打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查检验、康复理疗等重点领域。依照国家医保局制定的骨科高值医用耗材、冠状动脉介 入治疗、血液净化专项检查工作指南（医保办发〔2023〕6号），锁定骨科、血液净化、心血管内科重点违法违规行为；突出医疗检查、检验、康复理疗等 2023 年重点整治领域，全面核查过度检查检验、套餐式检查检验和虚记康复理疗项目等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保。同时要继续重点查处伪造、篡改基因检测报告，虚构、串换诊疗服务，以及冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为。在国家和省统一确定的上述专项整治重点之外，增加和拓展精神疾病医疗机构基金使用医保违法违规问题专项整治。通过全覆盖检查、经办稽核检查等方式，借助国家飞检、省内飞检与交叉互查、市级全覆盖检查、举报案件专查，查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。运用现有的监测大数据，对2022年度医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别是要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

（二）强化大数据监管

积极开展大数据监管试点工作，国家医保局与公安部将联合建立“ 医保-公安反欺诈监管系统”，并在部分地方试点运用。通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据监管模型，筛查可疑线索，并联合公安部门核查。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升监管精准化、智能化水平。

（三）加强宣传曝光和舆情监测

各部门应结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（四）健全长效机制

各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

五、工作安排

（一）启动整治工作

联合印发打击欺诈骗保专项整治工作实施方案，根据 2023年省市打击欺诈骗保专项整治电视电话会议精神，对专项整治工作进行动员部署。（2023年6月中旬完成）

（二）开展集中整治

按照本年度专项整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作。7-9月份完成全区定点医疗机构2022年6月1日—2023年5月31日医保基金使用违法违规全覆盖现场检查（含骨科、血液净化、心血管内科、医疗检查检验、精神疾病、康复理疗、重点药品耗材等重点整治）；10-11月份梳理分析各项检查、线索查处、重点整治等工作。（2023年12月底完成）

（三）适时总结上报

区医保部门对专项整治进展情况和典型案例进行梳理、总结、分析、上报，同时按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年12月底完成）

六、工作要求

医保、检察、公安、财政、卫生健康等部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，切实有力打击欺诈骗保行为。

（一）加强组织领导

成立由区医保局牵头，区检察、公安、财政、卫健等部门派员参加的专项整治工作专班（工作专班联系人及名单报送市医保局基金监管科），在区维护医保基金安全领导小组的领导下开展工作。各相关单位要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。

（二）深化部门联动

充分发挥相关部门优势，强化部门联动，形成监管合力。加强问题线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等环节的协作，做好行刑衔接。同时要加强与纪检监察部门的行纪衔接，积极移交涉嫌违纪违规等相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与违纪违规问题一体纠治。

（三）强化责任落实

压实工作责任，建立健全评价考核机制。医保、公安部门要把专项整治工作开展情况与医保基金监管综合评价、刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的，要专题督导落实。

（四）落实保障措施

进一步重视医保基金监督检查队伍建设，落实省编委有关文件要求，配齐配强监管专门机构和专业力量，确保有专人负责。加大工作投入、执法设施保障等支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑和保障，推动开发监管新工具，用好医保信用监管等新举措新方法，构建医保基金监管新格局。

附件：1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

      2.重点违法违规行为

附件1:

2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

附件2:

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金 可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（7）其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）其他骗取医保基金支出的行为。

四、 职业骗保团伙

（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

联系单位：裕安区医疗保障局基金监管中心

联系地址：裕安区人民政府行政楼后楼三楼345室

联系人：杨善民

联系电话：0564-3263918