【专项工作总结】裕安区医疗保障局2023年上半年医保基金监管专项总结

今年以来，裕安区医疗保障局始终将维护医保基金安全作为工作的重中之重，持续推进监管体系制度创新改革。裕安区医保局将开展打击欺诈骗取医保基金专项行动、全面排查定点医药机构欺诈骗保行为作为工作主线，通过开展专项治理、医疗机构“清零”、“打击欺诈骗保”集中月行动、定点医药机构宣传检查全覆盖、开展“三假”专项整治等集中行动，从严、从重、从快处罚和处理违法违规行为，达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的良好效果，基金监管出特色创亮点，使欺诈骗保行为得到有效遏制。

一、多举措并向发力，提升医保基金监管质效

1、“医保基金监管集中宣传月”显成效。举办基金监管相关政策讲座，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）、《安徽省医疗机构医保基金监管指引（2023版）》及医疗保障“门诊共济”新政策等内容，提高医疗机构人员法治意识、管理意识，守好基金安全第一道关口。宣传月期间发放宣传画600张，打击欺诈骗保案例选编400本，医保知识宣传折页发放21000本，宣传横幅33条，开展打击欺诈骗保宣传暨义诊3次，现场解答群众咨询600余人次。制作医保政策宣传展板10个，组织1200余名医保医师签订承诺书。要求各定点医药机构播放全市医保基金监管集中宣传月活动宣传标语，营造齐抓共管的社会氛围。

2、存量问题“清零行动”见真章。对2022年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理第二轮现场检查中发现的问题和违规基金和全区乡镇卫生院2019年1月1日至2021年12月31日之间的慢性病门诊违规行为处理开展“清零行动”，已追回违规基金60.84万元。对第一、二、三医共体年度考核扣五分处理，十一医保医师违规行为分别给予5-4不等扣分处理，并督促定点医疗机构确保5月底前完成2022年违规问题整改工作。

3、开展智能审核工作。按照市局要求，组织对我区二级以上医疗机构智能监管系统开展事前、事中提醒和事后审核。2023年以来，辖区内两家二级定点医院（世立医院、裕安区妇幼保健院）事前提醒触发174877次，提示违规数544条；事中提醒触发116514次，提示违规数1393条；审核扣款数据441条，合计扣款2.43万元。

4、开展现场检查和医保基金监管进病房。对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖审核和检查；对“日间病房” 等费用支付及结算情况、在院病人是否存在挂床住院、病案书写是否及时、诊疗是否规范等进行全覆盖核查，共检查医疗机构16家，发稽核通知书13份。对医保基金使用异常的医院或科室数据进行分析和监控，及时进行预警和提醒，引导医疗机构主动控费。

二、扎实开展专项治理，构建基金监管长效机制

1、秉持高压态势，推进监管“全覆盖、无死角”。定期完善医保服务协议内容并出台考核评分标准，通过年度考评引导定点机构规范医药服务行为。采取定期检查与不定期抽查、普遍查与重点查、实地查与系统查相结合的方式抓好日常稽核工作，实现监管常态化规范化精准化。对医共体牵头医院住院费用实行按月抽审，截止5月底审核扣款44万余元。督促医共体牵头医疗机构对住院病人异常的乡镇卫生院开展不定期抽审，共审核扣款14万余元。对商业保险公司2023年城乡居民大病保险、意外伤害保险和城镇职工大病保险基金支付开展监管和月度考核。

2、凝聚部门合力，强化协同监管。会同公安、检察院、卫健、财政局等部门，对定点医药机构2022年6月1日至2023年5月31日医保基金使用违法违规全覆盖现场检查（含骨科、血液净化、心血管内科、医疗检查检验、精神疾病、康复理疗、重点药品耗材等重点整治）。

3、聚焦重点领域，加大执法力度。2023年重点查处伪造、篡改基因检测报告，虚构、串换诊疗服务，以及冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为。通过全覆盖检查、经办稽核检查等方式，借助国家飞检、省内飞检与交叉互查、市级全覆盖检查、举报案件专查，查处欺诈骗保典型案例。

当前，医疗机构违法违规行为虽有所好转，但离“治本”还有较大差距，裕安区医疗保障局将进一步加强医保基金监管能力建设，健全基金监管体制机制，完善创新基金监管方式和大数据实时动态智能监控。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决查处医药机构欺诈骗保行为。