《裕安区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案》政策解读

一、决策背景和依据

安徽省慢性病综合防控示范区建设市级评价标准明确要求各地卫生行政部门须统一制定慢性病高危人群健康管理方案，积极推动慢性病高危人群发现及干预工作，推行慢病患者管理“关口前移”，实现慢性病高危人群早发现、早干预，降低人群慢性病发病水平。我区之前未制定详细实施方案，现结合我区工作实际，制定《裕安区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案》。

（一）上级政策

    1.《国家慢性病综合防控示范区管理办法》（国卫办疾控发〔2016〕44号）

2.《国家卫生健康委疾控局关于开展第三批国家慢性病综合防控示范区复审工作的通知》（国卫疾控慢病便函〔2020〕132号）

3.《安徽省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（皖政办秘〔2017〕242号）

4.《安徽省慢性病综合防控示范区建设实施方案》（卫疾控秘〔2017〕430号）

5.《关于做好2023年安徽省慢性病综合防控示范区建设工作的通知》(皖卫传〔2023〕186号)

（二）本级政策

1.《裕安区创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案》（裕政办秘〔2013〕94号）

2.《裕安区省级慢性病综合防控示范区复审工作方案》（裕创慢办〔2023〕1号）

二、制定意义和总体考虑

及时发现和干预慢性病高危人群，防止和延缓慢性病的发生；掌握高危人群健康状况及其危险因素变化情况，为开展慢性病防治工作提供参考依据；探索个人和人群的可控危险因素干预模式。

三、起草过程

2023年12月上旬，区卫健委根据上级有关要求及政策文件，立足我区慢性病防治及综合防控示范区建设工作实际，初步拟定了《方案》。12月下旬，邀请市级相关专家进行了指导和论证，2024年1月上旬经主任办公会审议通过。2024年1月17日正式印发。

四、工作目标

加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，提高个人健康档案与健康体检信息的利用。掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%。

五、主要内容

1.建立慢性病高危人群档案。以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案。

2.动态监测与定期随访。对具有慢性病高危人群危险因素特征者就危险因素定期进行指标监测。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，根据体重和血压等核心指标，进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传。

5.各乡镇（中心）卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区域，设立健康自助检测点。

六、保障措施和下一步工作考虑

区卫健委负责统一组织协调，区疾控中心、各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心各负其责。

1.区疾控中心以循证医学为基础，明确各类慢性病高危人群发现的执行标准和工作策略；组织制订高危人群发现、管理工作方案，并指导实施；定期对工作质量和效果进行考评。

2.区中医医院为制定高危人群判定标准、发现和管理技术方案提供技术支持；通过培训和指导，协助辖区基层医院开展高危人群的发现和管理；在诊疗服务中，积极发现高危人群，并提供健康生活方式指导。

3.基层医疗单位参照上级方案，制订辖区高危人群管理工作计划，通过多种途径发现慢性病高危人群，做好登记、建档和随访工作，提供个性化的生活方式干预；对辖区慢性病高危人群的管理工作进行自查、评估。

七、解读机关、解读人、联系电话

解读单位：裕安区卫生健康委员会

解 读 人：鲍远松

解读人职务：疾控应急股负责人

解读电话：0564-3267163