【其他文件】裕安区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案

卫健疾控〔2024〕1号

各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心，区直卫生单位:

现将《裕安区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

                         2024年1月17日

裕安区慢性病高危人群发现与干预工作实施方案

为切实做好慢性病高危人群发现及干预工作，积极推行慢病患者管理“关口前移”，实现慢性病高危人群早发现、早干预，降低人群慢性病发病水平，现结合我区实际，制定本方案。

一、目的

（一）及时发现和干预慢性病高危人群，防止和延缓慢性病的发生；

（二）掌握高危人群健康状况及其危险因素变化情况，为开展慢性病防治工作提供参考依据；

（三）探索个人和人群的可控危险因素干预模式。

二、组织管理及建立网络

区卫健委统一领导全区慢性病高危人群发现及干预工作，负责组织区疾控中心、区级和基层医疗单位组成高危人群管理网络，并将该项工作纳入基本公共卫生服务慢性病患者管理项目综合考评。

三、工作职责
    （一）区疾控中心
    1.以循证医学为基础，明确各类慢性病高危人群发现的执行标准和工作策略；

2.开发、推广高危人群发现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术；

3.组织辖区基层医疗卫生机构制订高危人群发现、管理工作方案，并指导实施；

4.开展群体水平的高危人群健康教育；

5.定期对工作质量和效果进行考评。

（二）区中医医院

1.为制定高危人群判定标准、发现和管理技术方案提供技术支持；

2.通过培训和指导，协助辖区基层医院开展高危人群的发现和管理；

3.多渠道向就诊者宣传高危个体发现的意义和方法；

4.在诊疗服务中，积极发现高危人群，并提供健康生活方式指导。

（三）基层医疗单位

1.参照上级方案，制订辖区高危人群管理工作计划；

2.为居民提供方便可及的危险因素监测条件；

3.开展形式多样的群体性健康教育活动，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判定标准，鼓励居民自我监测危险因素水平；

4.通过多种途径发现慢性病高危人群，做好登记、建档和随访工作，提供个性化的生活方式干预；

5.对辖区慢性病高危人群的管理工作进行自查、评估。

四、工作内容

（一）高危人群发现

1.通过社区（村）实施居民规范化建档发现。在组织社区（村）责任医生入户建立居民健康档案时，通过询问、现场进行测量身高、体重、腰围和血压等体格检查以及血糖监测，发现高血压、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，及时进行登记及复查。

2.通过门诊诊疗过程中主动发现慢性病高危人群。对35 岁以上人群实行首诊测血压制度，对血糖监测结果进行统计分析，发现高危对象并及时登记在册。

3.通过责任医生定期下社区（村）发现。各社区（村）服务团队责任医生定期下社区（村）为居民提供健康服务时，通过主动测量血压等项目以及与村居干部、居民座谈中发现慢性病高危人群。

4.通过人群体检发现。每年为65岁以上居民组织免费体检，单位组织健康体检时主动发现高血压、糖尿病等慢性病高危人群，特别是无症状的高危人群容易在体检中被发现。

5.主动开展血压、血糖监测及筛查发现。各卫生室（社区卫生服务站）要定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查，主动发现高危人群。

6.通过设置健康指标自助检测点发现。在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，向居民免费提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量服务。

7.慢性病高危人群为具有以下特征之一者：

(1)血压水平为130-139/85-89mmHg;

(2)现在吸烟者;

(3)6.1mmol/L≤空腹血糖水平（FBG）＜7.0mmol/L；

(4)5.2mmol/L≤血清总胆固醇水平（TC）＜6.2mmol/L；

(5)男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

（二）高危人群干预与管理

1.建立慢性病高危人群档案

依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记。发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%。

2.建立高危因素规范干预制度

掌握危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度至少测量体重一次；对于糖调节受损(含空腹血糖受损和糖耐量减低)者，每年测血糖一次;对于血脂异常者，每年测量甘油三酯和总胆固醇一次;对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强，社区医生需提高由高危转化为慢性病的敏感度。

3.开展健康生活方式行动宣传

开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

4.设立健康自助检测点

各乡镇（中心）卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果，并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。

5.强化生活方式干预

高危个体需采取连续性强化生活方式干预，遵循强度适中、循序渐进、长期坚持、形成习惯，亲友互助、强化习惯、同伴共勉、增强信心和提升技能的原则。干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓解心理压力、避免过量饮酒、劝阻吸烟等，社区医生主要针对个体进行以上内容指导，提出个体化调整方案，帮助个体实现控制目标。

6.控制其他的并存疾病或危险

血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管疾病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预(包括控烟)的同时，还需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制，对并发症实施治疗措施。

7.药物预防

为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，如血脂高危者。

五、督导与评估

（一）区卫健委每半年组织一次综合考评，督促各级医疗卫生机构落实各项工作任务。考评结果纳入基本公共卫生服务项目综合评分范围。

（二）区疾控中心收集、汇总工作进展数据，定期开展工作督导及业务指导，形成工作总结，通报工作效果。

（三）各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心定期开展自查及对卫生服务站、卫生室指导考评工作，查阅门诊日志、出入院登记、体检登记、义诊登记册、随访表等资料，核实高危人群筛查、登记、管理情况。