【其他文件】关于印发裕安区卫生监督协管工作实施方案的通知
各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心，区直有关卫生单位：
为加快卫生健康监督功能下沉，推进执法监督关口前移，进一步建立健全卫生健康监督网络体系，现印发《裕安区卫生监督协管工作实施方案（2023年版）》，请遵照执行。
裕安区卫生健康委员会
2023年1月9日
裕安区卫生监督协管工作实施方案
（2023年版）
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，推进卫生监督进社区、进乡镇，实现基本公共卫生服务逐步均等化，保障人民群众身体健康。根据有关法律法规规定，结合我区实际情况，制定本实施方案。
一、工作目标
因地制宜、统筹规划、充分利用三级公共卫生网络，通过在基层医疗卫生机构开展卫生监督协管服务，发挥基层医疗卫生机构的前哨作用，建立权责明确、任务清晰、工作规范的城乡一体卫生监督网络体系，切实解决基层卫生监督相对薄弱问题，有效维护广大人民群众的健康权益。通过强化宣传教育，不断提高健康知识和卫生法律政策知晓率，增强人民群众疾病防控意识，实现基本公共卫生服务均等化目标。
二、协管机构设置
按照划片设置原则,依托各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置卫生监督协管机构。在其工作地点,按照“XX乡（镇）卫生监督站、XX社区卫生监督站命名原则,悬挂卫生监督协管机构牌子。卫生监督站可以在村卫生所(室)、社区卫生服务站等机构聘任卫生监督信息员。
三、协管机构职责
食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告、公共场所卫生巡查、用人单位职业卫生巡查协查和信息报告、完成上级卫生监督机构指定或交办的其它工作任务。
四、协管人员配置
根据辖区人口、工作量、服务范围和经济水平等因素，综合考虑、科学规划，合理配置。
1.卫生监督站设站长1人。站长由各乡镇卫生院、社区卫生服务中心分管负责人担任。工作职责是全面掌握辖区日常协管工作的基本情况，组织力量落实各项卫生监督协管工作任务，解决和反馈日常卫生监督协管工作中出现的问题，对辖区的日常卫生监督协管工作进行督促、检查。
2.每个卫生监督站设置2名以上卫生监督协管人员，其中专职卫生监督协管人员至少1人。
3.卫生监督协管人员从乡镇卫生院、社区卫生服务中心现有在编专业技术人员中选聘。
4.卫生监督信息员由村卫生室、社区卫生服务站负责人担任。
五、协管人员与信息员职责
（一）协管人员职责
1.建立健全协管范围内管理相对人的本底资料档案，收集、核实和上报卫生监督信息，并做好日常监督巡查、巡访记录。
2.开展卫生法律法规和公共卫生知识的宣传教育。
3.协助卫生监督机构开展卫生监督检查。
4.对管理相对人不符合卫生规范的行为及时提醒其纠正，并及时报告辖区卫生监督机构。协助卫生监督机构调查处理突发公共卫生事件和违反卫生法律法规的行为。
5.完成辖区内煤矿、非煤矿山、冶金、建材等行业领域用人单位职业卫生巡查协查，及时报告发现的问题隐患，协助卫生监督执法人员开展职业卫生监督检查和查处违法行为。
6.完成辖区和上级卫生监督机构指定或交办的工作任务。
（二）信息员职责
1.及时收集辖区内食源性疾病、饮用水卫生、公共场所、学校传染病防控、非法行医、非法采供血、计划生育、职业卫生等公共卫生信息，发现违法行为或异常情况，及时向所在地卫生监督站报告，并积极配合调查处理。
2.做好卫生法律和卫生知识的咨询、宣传工作。
3.完成辖区和上级卫生监督机构指定或交办的其他工作任务。
六、协管人员聘免与管理
（一）卫生监督协管人员实行聘任制，聘用工作应坚持公开、公正、择优的原则。
（二）卫生监督协管人员应具备的基本条件。
1.遵守法律和职业道德。
2.具备卫生相关专业知识和法律知识。
3.经过培训，并考试合格。
4.乡镇卫生院、社区卫生服务中心在岗在编人员。
5.从事临床医疗或公共卫生工作1年以上，具有医疗、卫生专业中专及以上学历，取得医（技）士以上专业技术任职资格（乡村医生应取得乡村医生执业证书）。
（三）卫生监督协管人员聘任程序。
卫生监督协管人员应从社区卫生服务中心、乡镇卫生院、在编人员中选拔,所在单位推荐，区卫生健康行政部门审核，参加区卫生健康行政部门组织的上岗前集中培训，并通过统一组织的资格考试，获得《卫生监督检查员证》，方可由区卫生健康行政部门聘为卫生监督协管人员。
（四）卫生监督协管人员聘任期限为五年，聘任期满重新进行资格确认,方可继续聘任。
（五）卫生监督协管人员有下列情况之一的，由区卫生健康行政部门解聘,收回《卫生监督检查员证》，并予以公告。
1.因健康原因不能胜任卫生监督协管任务的。
2.已办理退休手续或调离卫生监督协管工作岗位的。
3.利用工作之便，对被监督单位索、拿、卡、要，造成影响的。
4.实施卫生监督协管工作中有违法违纪行为并受到行政处分或被追究刑事责任的。
5.工作责任心不强，不认真履行工作职责，造成严重后果的。
6.在岗培训考试或工作考核不合格的。
7.其他不宜从事卫生监督协管工作的人员。
七、协管人员证件与服装管理
1.卫生监督协管人员应持《卫生监督检查员证》上岗，证件由区卫生健康委发放，证件格式包括姓名、工作单位、工作区域、证件编号、发证机关、有效期限等内容。
2.卫生监督协管人员上岗工作应配备卫生监督协管工作服，统一着装上岗。
八、协管机构房屋及设备配置
1.办公用房。有独立办公用房，使用面积≥20平方米，由社区卫生服务中心、乡镇卫生院在现有房屋中调剂解决。
2.交通工具。根据辖区管理面积、工作量配备交通工具（电动车、自行车）。
3.设备配备。电脑1台（含打印机）、照相机、摄像机各1台、电话1部，配备与工作相适应的桌、椅及文件档案柜，与开展工作相适应的快速检测设备（如：pH试纸、比色盒等）。
九、协管机构工作制度
卫生监督站应建立健全以下工作制度：
（一）卫生监督协管人员工作制度
（二）卫生监督协管人员岗位责任制度
（三）卫生监督协管人员廉洁自律制度
（四）卫生监督协管投诉接待制度
（五）卫生监督协管案件交接制度
（六）卫生监督协管档案管理制度
（七）卫生监督协管学习培训制度
（八）卫生监督协管检查考核及奖惩制度
（九）卫生监督协管信息报告制度
（十）卫生监督协管人员例会制度
十、协管档案管理
（一）卫生监督站应对协管管理相对人本底资料、监督巡查、巡访情况、群众投诉举报记录、工作记录和相关文件等信息进行收集、整理、保管，实行档案化管理。
（二）卫生监督协管档案资料包括上级文件、会议记录、计划、总结、宣传、培训、管理相对人本底资料（名册）、管理相对人监督档案、投诉举报、转交案件、年度报表等项目，应按时整理并分类装订成册，具体内容包括：
1.上级卫生健康行政部门及卫生监督机构下发的工作文件、工作计划、检查安排等。
2.卫生监督协管工作会议、计划、总结、汇报、宣传、培训资料（培训档案、协管服务规范相关政策及文件资料等）、各项工作制度、岗位责任制、日常巡查文书及其他相关工作小结、图片资料等。
3.管理相对人基础档案，做到一户一档。内容应包含单位的名称、地址、负责人、联系方式、许可持有及人员资质等基础信息情况。
4.各级卫生监督机构协管工作督导、单位内部检查等考核相关资料等。
5.上级卫生监督机构转交的案件、文字性材料以及处理结果。
6.群众投诉举报的受理登记记录及处理结果。
十一、协管人员培训与奖惩
1.卫生监督协管人员实行岗前培训和年度在职培训制度。培训内容主要是监督协管工作有关的卫生法律法规及标准等基础知识、卫生监督协管工作具体内容、工作方式方法、信息报告形式等。
2.对做出突出成绩的卫生监督协管人员、卫生监督信息员进行表彰或奖励。
3.对违法违纪的卫生监督协管人员的处理，由区卫生健康行政部门依据有关规定执行。
十二、协管工作主要任务
（一）食源性疾病及相关信息报告
发现或怀疑有食源性疾病或疑似病例，经初步核实后，指导就医并及时报告卫生健康行政部门，填写《卫生监督协管信息报告登记表》，报告率达到100%。
（二）饮用水卫生安全巡查
1.及时掌握协管范围内农村集中式供水、城市二次供水、学校供水情况，建立分户档案和摸底登记簿，做到基本信息全面，资料完整，随时更新。
2.每年开展2次巡查（上、下半年各一次），并协助开展饮用水水质抽检服务。要制作附件《生活饮用水卫生监督协管巡查记录》，将巡查情况和检测结果填写在《卫生监督协管巡查登记表》中，对发现的问题，及时填写《卫生监督协管信息报告登记表》，及时报告区卫生监督机构，报告率100%。
3.督促供水单位办理卫生许可证和从业人员健康证明，协助有关专业机构对供水单位从业人员进行业务培训，完成率100%。
（三）学校卫生服务
1.建立辖区内《学校基础信息登记表》（一式三份，一份由协管员存档、一份学校存档，一份交卫生监督机构存档），每年秋季开学及时填报，更新学校基本信息。
2.对辖区内中、小学校每年开展2次传染病防控、生活饮用水巡查（参照饮用水卫生安全巡查），一般在春季、秋季开学第一个月内完成。巡查时，要制作《学校卫生监督协管巡查记录》（传染病防控）、《生活饮用水卫生监督协管巡查记录》，巡查后将巡查情况填写《卫生监督协管巡查登记表》，对发现的问题，及时填写《卫生监督协管信息报告登记表》，及时报告区卫生监督机构，报告率100%。
3.指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。
4.协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。
（四）非法行医和非法采供血信息报告
1.建立辖区内医疗机构的摸底登记簿。
2.结合群众举报、卫生监督信息员提供的线索以及卫生监督部门通报的情况，对协管范围内无证行医、无执业资格人员从事临床工作（含中医临床）等非法行医及非法采供血行为每月开展1次巡访，要制作《非法行医和非法采供血协管巡查记录》，及时填写《卫生监督协管巡查登记表》。发现问题及时报告区卫生监督机构，并填写《卫生监督协管信息报告登记表》，报告率100%。
3.要及时做好查处效果监测信息报告工作。协管员应按要求对被查处的非法行医地点和人员进行查处效果监测，发现再次非法行医的，按要求填写《卫生监督协管信息报告登记表》，报告率100%；未发现非法行医的，按照要求填写《卫生监督协管巡查登记表》。
（五）计划生育相关信息报告
1.建立辖区内计划生育技术服务、母婴保健技术服务机构的分户档案和摸底登记簿，掌握技术服务机构和人员基本情况，做到基本信息全面，资料完整，随时更新。
2.每季度开展1次巡查，对辖区内开展计划生育技术服务、母婴保健技术服务机构及人员依法执业情况、非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别的人工终止妊娠（简称“两非”）政策落实、执行情况等进行巡查。
3.巡查时，要制作《计划生育卫生监督协管服务巡查记录》，将巡查情况填写《卫生监督协管巡查登记表》，对发现的问题，要填写《卫生监督协管信息报告登记表》，及时报告区卫生监督机构，报告率100%。
4.协助监督执法人员对开展计划生育技术服务、母婴保健技术服务的机构进行监督检查；协助卫生监督机构对违法案件进行现场调查。
（六）公共场所卫生安全巡查
1.建立辖区内各类公共场所分户档案和摸底登记簿，做到分类清楚，基本信息全面，资料完整，随时更新。
2.对各类公共场所每半年开展1次巡查。巡查时，制作《公共场所卫生监督协管巡查记录》，将巡查情况填写《卫生监督协管巡查登记表》，对发现的问题，要填写《卫生监督协管信息报告登记表》，及时报告区卫生监督机构，报告率100%。
（七）职业卫生相关信息报告
1.巡查。按照《中华人民共和国职业病防治法》要求，开展辖区内煤矿、非煤矿山、冶金、建材等行业领域的用人单位职业卫生巡查，辖区内没有上述行业领域的可根据辖区情况自定行业领域开展巡查。巡查主要内容如下：
（1）职业病危害项目申报情况；
（2）建设项目的职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价报告完成情况；
（3）工作场所职业病危害因素检测与评价情况；
（4）劳动者职业健康监护档案情况；
（5）工作场所异常情况（粉尘、噪声等）；
（6）群众投诉举报情况；
上述第（1）-（4）项巡查方式为检查资料有无（非建设项目第（2）项可为合理缺项），第（5）-（6）项为发现线索。
2.协查。协助卫生监督执法人员对辖区内职业病危害严重行业的用人单位职业病防治情况进行监督检查；协助卫生监督执法机构对违法行为进行查处。
3.信息报告。协管员每半年开展一次巡查，将巡查情况填写《职业卫生监督协管巡查个案信息表》和《卫生监督协管巡查登记表》，发现问题隐患及时报告。
4.完成卫生监督执法机构布置的其他工作。
（八）其他
1.根据卫生监督工作要点，制定本乡镇、社区卫生监督协管工作计划并负责实施。
2.在区卫生监督机构指导下，定期开展卫生监督协管服务培训工作，每半年不少于2次专项宣传活动，年度专项宣传资料不少于4种，应在显著位置设立监督协管固定宣传栏，开展卫生法律、法规、规章的宣传教育工作，及时更新内容并有记录；
3.及时完成区卫生监督机构交办的卫生监督协管相关工作。
4.健全卫生监督协管组织机构、工作制度、工作流程、工作职责、人员分工和卫生监督协管人员工作守则公示上墙。
5.在机构显著位置公示协管投诉举报电话，建立投诉举报登记报告制度，作好记录。
十四、协管工作职责分工
1.区卫生监督机构对卫生监督协管业务进行指导和管理，协助卫生监督站建立基础档案等；负责辖区内卫生监督协管人员的在职培训，查处涉及卫生监督协管服务项目的违法案件；依据协管工作任务完成情况，对卫生监督站和卫生监督协管人员进行绩效考核，规范卫生监督协管人员的卫生监督行为，并定期将考核结果和考核情况向同级卫生健康行政部门和上级卫生监督机构报告。
2.各卫生监督站，要健全组织机构，健全各项卫生监督协管工作制度、工作流程；配备专（兼）职人员，明确岗位责任分工，按照国家法律、法规及有关管理规范的要求，提供卫生监督协管服务。
3.信息上报。卫生监督站要每季度最后一周向区卫生监督机构报告卫生监督协管工作总结和工作信息统计。于次年第一周内上报上一年度全年工作总结和工作信息统计。
十五、协管工作的考核与评估
（一）工作指标
1.协管范围内学校、供水单位、医疗机构、计划生育服务机构及公共场所基本情况的建档率，建档率100%。
2.卫生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。
注：报告的事件或线索包括食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、公共场所卫生、非法行医和非法采供血、计划生育。
3.开展饮用水卫生安全、学校卫生、公共场所卫生、非法行医和非法采供血、计划生育实地巡查次数。
4.职业病信息危害报告率、开展巡查次数、记录及报告情况。
（1）职业病危害信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。报告的事件或线索包括以下内容：辖区内用人单位的违法相关信息、工作场所异常情况等。
（2）开展巡查次数：每半年至少开展一次巡查工作，有条件的地区可根据实际情况增加巡查次数。
（3）记录及报告：开展巡查工作应当填写相关工作表，做到及时、真实、准确；需要报告的信息要及时上报。
（二）考核方法
区卫生监督机构对辖区卫生监督站开展监督协管工作情况，每半年进行1次考核，考核结果报告同级卫生健康行政部门和上一级卫生监督机构。
附件：
1.《卫生监督协管巡查登记表》
2.《卫生监督协管信息报告登记表》
3.《生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）》
（适用城市二次供水、学校内二次供水）
4.《生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）》
（适用农村集中式供水、学校自备水源）
5.《学校基础信息登记表》
6.《学校卫生监督协管巡查记录》
7.《非法行医和非法采供血协管巡查记录》
8.《公共场所卫生监督协管巡查记录》
9.《计划生育监督协管巡查记录》
10.《职业卫生监督协管巡查个案信息表》
11.《卫生监督协管投诉举报案件登记表》
12.《卫生计生监督协管工作信息统计报告表》
附件1
（ 年度）卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
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序号 |
发现时间 |
信息类别 |
信息内容 |
报告时间 |
报告人 |
反馈情况 |
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注：①信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、职业卫生、公共场所。②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。③反馈情况：标注报告的处理进展及卫生监督部门处理的反馈意见及时间等信
附件2
（ 年度）卫生监督协管巡查登记表
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机构名称： |
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序号 |
巡查地点与内容 |
发现的主要问题 |
巡查日期 |
巡查人 |
备注 |
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注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、职业卫生、公共场所开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
附件3
（ 年度）卫生监督协管巡查记录
卫生监督站名称： 编号：
生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）
（适用城市二次供水、学校内二次供水）
当事人： 法定代表人／负责人：
地 址： 水箱体积： 吨
联系电话： 供水人口（人）：
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生监督协管员 出示卫生监督检查员证，证件号：
,说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：
1、是否有明确的责任单位和管理人员 有 口 无 口
2、是否有卫生许可证 是 口 否 口
如果是 卫生许可证有效期至
3、是否有生活饮用水管理制度。 有 口 无 口
4、二次供水设施是否设置在单独的房间 是 口 否 口
5.水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 有 口 无 口
6.是否有水箱定期清洗消毒记录。 有 口 无 口
7.是否有水质检测报告。 有 口 无 口
8.是否有室外蓄水池。 有 口 无 口
如果有 室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。是 口 否 口
9.直接供管水人员持有有效健康证明上岗 是 口 否 口
10.饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。 有 口 无 口
11.最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建 是 口 否 口
如有 具体项目：
12.需要记录其他情形：
卫生监督协管巡查意见：
当事人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：1.卫生监督协管巡查频次为2次/年。
2.本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象。
附件4
（ 年度）卫生监督协管巡查记录
卫生监督站名称： 编号：
生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）
（适用农村集中式供水、学校自备水源）
当事人： 法定代表人／负责人：
地 址： 水源类型：□地表水 □地下水
联系电话： 供水人口（万人）：
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生监督协管员 出示卫生监督检查员证，证件号：
,说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：
1、是否有卫生许可证 是 口 否 口
如果是 卫生许可证有效期至
2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗。 是 口 否 口
3、是否有生活饮用水管理制度。 有 口 无 口
4、水源卫生防护是否符合要求。 是 口 否 口
5、是否有水质消毒设施。 有 口 无 口
6、消毒设施是否运转。 是 口 否 口
7、是否开展水质自检。 是 口 否 口
8、每年对水质进行检验，并有检验报告。 是 口 否 口
9、涉水产品是否有卫生许可批件 有 口 无 口
10、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建 是 口 否 口
如有 具体项目：
11. 要记录其他情形。
卫生监督协管巡查意见：
当事人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：1.卫生监督协管巡查频次为2次/年。
2.本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象。
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附件5 （ 年度）学校基本信息登记表
报告单位（公章）： 报告人： 报告日期： 年 月 日 |
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一、基本情况 |
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学校名称（注册全称） |
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学校地址 |
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学校类别 |
1、初等教育□；2、中等教育□；3、高等教育□；4、其他（指中、小学一体化办学等综合性学校）□ |
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办学性质 |
1、公办□2、民办□3、其他（指港澳台和外资办学）□ |
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统一社会信用代码 |
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法定代表人或负责人 |
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身份证号码 |
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教职员工数 |
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卫生负责人 |
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联系电话 |
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住宿学生数 |
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学生总数 |
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男生数 |
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女生数 |
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二、校内辅助设施数 |
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公共浴室 |
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游泳场所 |
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学生宿舍（间） |
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图书馆（阅览室） |
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学生厕所（蹲位） |
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三、饮用水 |
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供水方式 |
市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其它（标注）□ |
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二次供水 |
水箱： 个； 加盖加锁：是□ 否□；水箱设施定期清洗消毒记录：有□ 无□ |
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水源周围30m内污染 |
有□ 无□ |
提供供水方式 |
开水□；桶装水□；其它分质供水□；其它□ |
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年度水质检测 |
次/年 无□ |
水质检测报告 |
合格□ 不合格□ |
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四、健康管理 |
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设立卫生室（校医院） |
是□ 否□ |
配备卫生专业技术人员 |
名；无□ |
开设健康教育课 |
是□ 否□ |
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设立保健室 |
是□ 否□ |
配备专兼职保健教师 |
名；无□ |
卫生应急预案 |
是□ 否□ |
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建立学生健康档案 |
是R 否□ |
参加年度体检学生数 |
名；无□ |
传染病疫情报告人 |
是□ 否□ |
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卫生监督协管员审核： 审核日期： 年 月 日 |
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填写说明：
1.本辖区内被监督的各类学校应填写此表。同一学校有两个以上办学地点的，应分别填写。
2. 协管员要对学校填的表进行审核，符合要求的，此表由学校、协管员各留一份存档，上报区卫生监督机构一份。
3.对照表内项目，按照学校实际情况如实填写。对已填报信息表的学校，信息内容有变动的，应进行修正或重新填报。
4.统计时间为本学年，每年秋季开学及时填报。
5.学生公共浴室、游泳场所以卫生许可证为户数依据，其它以独立建筑物为户数依据。
6.自建集中式供水：除城建部门建设的自来水厂外，由各单位自建的集中式供水方式。
附件6
（ 年度）卫生监督协管巡查记录
卫生监督站名称： 编号：
学校卫生监督协管巡查记录
（传染病防控工作）
当事人： 法定代表人／负责人：
地 址： 联系电话：
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生监督协管员 出示卫生监督检查员证，证件号：
,说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：
1、传染病防控管理组织。 有 口 无 口
2、专人负责传染病疫情报告。 有 口 无 口
3、传染病防控应急预案。 有 口 无 口
4、传染病防控制度。 有 口 无 口
5、卫生宣传栏。 有 口 无 口
6、学生健康教育记录。 有 口 无 口
7、是否有宿舍。 有 口 无 口
如果有 宿舍消毒通风制度。 有 口 无 口
消毒记录。 有 口 无 口
通风记录。 有 口 无 口
8、学生因病缺勤与病因追查登记。 有 口 无 口
9、晨检记录。 有 口 无 口
10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。 有 口 无 口
11、学生健康体检档案。 有 口 无 口
12、传染病疫情信息登记报告制度及登记记录。 有 口 无 口
13、需要记录其他情形：
卫生监督协管巡查意见：
当事人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：1.卫生监督协管巡查频次为2次/年。
2.本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象。
附件7
（ 年度）卫生监督协管巡查记录
卫生监督站名称： 编号：
非法行医和非法采供血协管巡查记录
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巡查开始时间： 年 月 日 时 分 巡查结束时间： 年 月 日 时 分 巡查区域范围（街道、村）：
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巡查发现非法行医或非法采供血行为共 家 |
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如发现非法行医和非法采供血行为需分别记录以下内容： 1.名称；2.地址；3.联系电话；4.描述非法行医或非法采供血行为5.现场照片
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卫生监督协管员签名： 年 月 日 |
备注：卫生监督协管巡查频次为1次/月。
附件8
（ 年度）卫生监督协管巡查记录
公共场所卫生监督协管巡查记录
（适用各类公共场所）
当事人： 法定代表人、负责人：
地 址： 联系电话：
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生监督协管员 出示卫生监督检查员证，证件号：
,说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：
1、是否持有效卫生许可证。 是□ 否□
如果是 卫生许可证有效期至
2.许可证是否悬挂在醒目位置。 是□ 否□
3.是否量化 是□ 否□
如果是 量化标识是否公示悬挂在醒目位置。 是□ 否□
4.共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名。
5.是否设立了卫生管理部门或配备了专（兼）职卫生管理人员。 是□ 否□
6.是否有有效空气质量、用品用具检测报告。 有□ 无□
如果有 是否公示悬挂在醒目位置。 是□ 否□
7.室内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识。 有□ 无□
8.是否设置消毒间 是□ 否□
如果设置 消毒间是否被占用。 是□ 否□
9.是否有消毒记录。 是□ 否□
10.“禁止患性病和各种传染性皮肤病患者就浴”明显标识（沐浴场所）。
是□ 否□
11.是否配备工具齐全的皮肤病患者专用工具箱（美发场所）。 是□ 否□
12.是否具有集中空调通风系统。 有□ 无□
如有 是否按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价。是□ 否□
13.需要记录其他情形：
卫生监督协管巡查意见：
当事人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：1.卫生监督协管巡查频次为2次/年。
2.本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象。
附件9
（ 年度）卫生监督协管巡查记录
卫生监督站名称： 编号：
计划生育监督协管巡查记录
当事人： 法定代表人／负责人：
地 址： 联系电话：
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生监督协管员 出示卫生监督检查员证，证件号：
,说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：
一、机构和人员资质
1.机构开展计划生育服务相关项目为：
母婴保健技术 □ 计划生育技术 □ 人类辅助生殖技术 □ 其他 □
2.是否持有有效的卫生许可证件 是□ 否□
如果是 持有证件为：
《医疗机构执业许可证》 □ 《母婴保健技术服务执业许可证》 □
《计划生育技术服务机构执业许可证》□ 人类辅助生殖技术服务的批准证书 □
3.计划生育服务相关专业技术人员共 名，持证情况是否符合卫生要求 是□ 否□
二、法律法规执行情况
4.机构按照核准的业务范围和服务项目执业 是□ 否□
5.专业技术人员按照批准的服务项目执业 是□ 否□
6.是否发现其他违规行为
三、 打击非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠（ 简称“两非”）
7.工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的醒目标志 是□ 否□
8.医疗机构建立真实完整的终止妊娠药品购进记录 是□ 否□
9.建立终止妊娠药品使用者完整档案 是□ 否□
10.有购买B超等可用于鉴定胎儿性别设备备案表 是□ 否□
11.签订医疗机构预防和控制出生人口性别比失衡责任书 是□ 否□
12.签订预防和控制出生人口性别比失衡医务人员承诺书 是□ 否□
13.依法发布母婴保健与计划生育技术服务广告。 是□ 否□
14.非法开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠 是□ 否□
15.是否发现其他违规行为 是□ 否□
四、卫生监督协管巡查意见：
当事人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：1.卫生监督协管巡查频次为1次/季度。
2.本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象。
附件10
职业卫生监督协管巡查个案信息表
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用人单位名称 |
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地 址 |
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法定代表人 |
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联系电话 |
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序号 |
巡查内容 |
有/无 |
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1 |
职业病危害项目申报情况 |
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2 |
建设项目的职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价报告完成情况 |
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3 |
工作场所职业病危害因素检测与评价情况 |
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4 |
劳动者职业健康监护档案情况 |
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5 |
工作场所异常情况 |
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6 |
群众投诉举报情况 |
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用人单位陪同人员签字： 协管员签字：
巡查时间：
附件11
（ 年度）卫生监督协管投诉举报案件登记表
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举 报 人（代理人） 性 别： 单 位： 举报时间： 年 月 日 联系方式： 被举报人： 地址： |
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举报内容：
记录人：
年 月 日 |
|
处理情况： □ 1、现场巡查 □ 2、报告给卫生监督机构 1、现场巡查 时间： 年 月 日 现场巡查及处理情况记录：
2、报告给卫生监督机构（信息报告登记表） 时间： 年 月 日 |
|
报告卫生监督机构后反馈情况： |
备注：请在处理情况栏选择1、现场巡查或2、报告给卫生
附件12
（ 年度）卫生监督协管工作信息统计报告表
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内容 |
工作开展情况 |
备注 |
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1. 卫生监督协管 开展情况 |
1.1基层医疗卫生机构总数：其中乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 家，村卫生室（社区卫生服务站） 家 |
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1.2开展卫生监督协管服务的基层医疗卫生机构占比(%) |
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2. 卫生监督协管 信息报告率 |
2.1报告的事件或线索次数 次 |
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2.2发现的事件或线索次数 次 |
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2.3卫生监督协管信息报告率(%) |
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3. 卫生监督协管 巡查次数 |
3.1食源性信息报告次数 次 |
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3.2协助开展饮用水卫生安全实地巡查次数 次 |
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3.3协助开展学校卫生实地巡查次数 次 |
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3.4协助开展公共场所实地巡查次数 次 |
|
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|
3.5协助开展非法行医非法采供血实地巡查次数 次 |
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|
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3.6协助开展计划生育相关信息报告实地巡查次数 次 |
|
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3.7协助开展职业卫生实地巡查次数 次 |
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3.8协助开展卫生监督协管实地巡查总次数 次 |
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4.卫生监督协管开展专项培训、宣传 |
4.1开展内部卫生监督协管专项培训 次；培训 人次 |
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4.2卫生监督协管开展专项宣传 次；制作宣传品 种；发放宣传资料 份 |
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5. 协管人员基本 情况 |
5.1卫生监督协管员总人数 人 |
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5.2卫生监督协管员持有《卫生监督检查员证》人数 人 |
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5.3卫生监督信息员总人数 人 |
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5.4年度新聘任卫生监督协管员人数 人 |
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5.5年度解聘卫生监督协管员人数 人 |
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填报单位： 报告时限： □一季度 □二季度 □三季度 □四季度 □全年
填报人： 联系电话： 报告时间： 年 月 日
政府部门
皖公网安备 34150202000125号