【其他文件】2022年裕安区农村环境卫生监测工作方案
卫健疾控〔2022〕19号
裕安区城南镇、石板冲乡、罗集乡、顺河镇、平桥乡卫生院,区疾控中心:
根据安徽省卫生健康委印发的《安徽省农村环境卫生监测工作方案(2021年版)》(皖卫疾控秘[2021]144号)要求,结合我区实际,现将《2022年裕安区农村环境卫生监测工作方案》印发给你们,请认真贯彻执行。
附件:2022年裕安区农村环境卫生监测工作方案
裕安区卫生健康委员会
2022年8月2日
2022年裕安区农村环境卫生监测工作方案
一、监测目的
通过开展农村环境卫生监测,掌握我区农村环境卫生健康危害因素水平及动态变化,客观评价农村环境卫生状况,为制订政策措施提供依据和技术支持。
二、监测范围与对象
按照省工作方案要求,2022年我区选择城南镇、石板冲乡、罗集乡、顺河镇、平桥乡5个乡镇作为监测乡镇,上述5乡镇各选择4个行政村共20个行政村作为监测点(城南镇为李仓,关王庙,四望山,汪家行,四个村;石板冲乡为林湾,龙湖,石湖,砚瓦池,四个村;罗集乡为杨公,兴隆,松岗,栗树,四个村;顺河镇为河套,谢圩,荣楼,古城四个村;平桥乡为高皇,新店,王店,吴巷,四个村);每个监测点(村)各选择5户家庭共100户家庭作为监测户,监测户入户调查现场随机抽取;每个监测点采集农田土壤1份共20份开展土壤中寄生虫卵和铅、镉、铬指标含量检测;每个监测乡镇选取小学、初中各1所共10所中小学校开展农村校园环境卫生监测;每个监测乡镇填写本乡镇基本情况调查表及污水处理厂调查表各1份。
调查并填报下列表格:
1.填写项目县基本情况调查表1份,详见附表1-1。
2.每个监测乡镇填写本乡镇基本情况调查表1份,详见附表1-2。
3.每个监测点(村)填写监测点情况调查表1份,详见附表2。
4.每个监测点(村)选择5户家庭作为监测户,每户填写1份入户调查表,详见附表3。
5.每个监测乡镇选择小学、初中各1所进行农村校园环境卫生调查,每所学校填写调查表1份,详见附表4。
6.每个监测点(村)采集检测农田土壤样本1份,详见附表5。
7.每个监测乡镇填写本乡镇污水处理厂调查表1份,详见附表6。
三、监测内容与方法
监测工作于8-9月开展,通过查阅资料、现场调查、实验室检测等方式方法获得相关数据信息。
1.基本情况。包括收集监测县(市、区)、乡镇、村的自然与经济状况、人口学资料、居民健康等基础信息,相关规划、项目实施情况以及卫生基础设施运行情况。
2.农村环境卫生状况。包括村容村貌、农村卫生公厕和粪便无害化处理、生活垃圾、污水收集与处理等情况,农村病媒生物密度与防制及环境卫生管理状况等。
3.农户家庭卫生状况。包括农户健康情况、生产生活方式等基本情况,饮用水及饮水习惯、家庭厕所及粪便处理方式,家庭生活垃圾和污水处理方式,农药使用及病媒生物孳生环境情况等。
4.农村校园环境卫生情况。包括校内供水方式和学生饮水卫生习惯,校内厕所等卫生设施的配备与管理情况等。
5.农田土壤卫生检测。每个村采集农田土壤1份,开展土壤寄生虫卵和铅、镉、铬指标含量检测。
采样时,采集5-20cm深表层土壤,在1m2范围内按照5点取样法采集土壤混合为一个样品。
用于蛔虫卵检测的样品总量不少于200g,采用饱和硝酸钠漂浮法,参照《粪便无害化卫生要求》(GB 7959)进行检测。
用于重金属检测的样品总量为1000g,铅、镉的测定按照《土壤质量铅、镉的测定石墨炉原子吸收分光光度法》(GB/T17141)或《土壤质量铅、镉的测定 KI-MIBK萃取火焰原子吸收分光光度法》(GB/T17140)或其等效方法进行;铬的测定按照《土壤总铬的测定火焰原子吸收分光光度法》(HJ 491),土壤pH采用电位法测定。
四、组织实施
(一)职责分工
1.区卫健委成立项目领导组,负责项目方案制订、组织实施,落实配套经费,协调相关部门,开展指导检查、考核评估等。
2.区疾控中心负责现场调查、土壤采样及检测、数据网报及报告撰等工作。
3.各监测乡镇卫生院负责项目监测组织协调工作,确定1名分管院长负责,合理配备工作人员,协调落实好乡镇、村、学校等部门,配合区疾控中心开展现场调查及土壤采样等工作。
(二)实施步骤
1.项目准备
1)制订我区农村环境卫生监测工作方案。
2)做好项目技术、物质、人员等准备工作。
2.项目启动
1)召开项目启动会议。
2)举办项目管理和监测技术培训班。
3.监测实施
各监测乡镇开展监测乡镇调查、监测点调查、入户调查、学校环境卫生状况调查及农田土壤采样等工作。
4.农田土壤检测
区疾控中心实验室对采集的农田土壤风干处理后,开展土壤寄生虫卵和铅、镉、铬指标含量检测工作,并留存土壤样本以备省级抽查复核。
(三)数据报送与总结
区疾控中心对现场调查资料及土壤检测结果进行审核、整理、汇总后,于2022年10月底前将监测信息通过《全国农村环境卫生监测信息管理系统》进行数据录入、上报,监测工作总结或技术报告于2022年11月底前报区卫健委及省疾控中心。
五、经费分配与使用
1.本项目已纳入基本公共卫生服务项目中,项目经费由区卫疾控根据我区实际工作情况统筹安排使用。
2.项目经费主要用于聘用人员劳务费、数据收集、样品采集、督导培训、现场调查、健康教育、质量控制、数据录入整理分析、交通误餐、试剂、仪器校准维修和设备、耗材购置、实验室检测等。对于因工作需要产生的加班,应给与加班调休,无法调休的,可根据相关规定给与补助。
3.项目经费使用要严格按照基本公共卫生服务经费的使用要求,专款专用,不得挪作他用。
六、调查表格
1.基本情况调查表(附表1-1、附表1-2)
2.监测点情况调查表(附表2)
3.入户调查表(附表3)
4.农村校园环境卫生调查表(附表4)
5.土壤采集与检测结果报告表(附表5)
6.污水处理厂调查表(附表6)
附表1 基本情况调查表
表1-1 监测县基本情况
省 县 编号 □□□□□□
全县总人口数 万人,总户数 万户。
其中农村人口数 万人,农村户数 万户;
城关镇人口数 万人,城关镇户数 万户。
全县乡镇数 个,行政村数 个。
全县上一年度GDP 万元,农民人均纯收入 元。
本县正在实施的与农村环境卫生综合整治相关的规划、项目(可多选):
①新农村建设 ②美丽乡村建设 ③农村人居环境改善 ④农村社区建设 ⑤卫生城镇创建 ⑥国家慢病示范区创建 ⑦其它,请说明 。
全县有垃圾处理厂(场) 个,有污水处理厂 个,如有请填下表(空格部分不足可另附纸张填写)
分类 |
名称 |
建成时间 |
设计处理能力 (吨/天) |
实际处理能力 (吨/天) |
覆盖范围内人口数 |
处理方式* |
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县城 (万人) |
县城以外 (万人) |
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垃圾 |
1 |
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2 |
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3 |
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… |
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污水 |
1 |
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2 |
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3 |
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… |
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* 垃圾处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用;污水处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理
表1-2 监测乡镇基本情况
序号 |
乡镇名称 |
乡镇建制类型 |
辖区内行政村数(个) |
乡镇户籍总人口数(人) |
乡镇总户数(户) |
辖区内农村户籍人口数(人) |
乡镇所在地户籍人口数 (人) |
乡镇所在地总户数(户) |
乡镇所在地公共厕所 |
乡镇所在地垃圾、污水处理 |
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公厕总数 (个) |
卫生厕所公厕数量(个) |
非卫生厕所公厕数量(个) |
生活垃圾无害化处理率(%) |
生活污水处理率(%) |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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*乡镇建制类型分为建制镇与非建制镇
填报人姓名: 填报日期: 年 月 日
审核人姓名: 填报单位(盖章)
附表2 监测点情况调查表
编号 □□□□□□-□□
省 县 乡(镇) 村
被调查者姓名 村内任职 电话
监测点类型:①镇所在地 ②非镇所在地
一、基本情况
(一)全村总户数 户,其中,贫困家庭 户;全村户籍人口 人,常住人口
人,其中贫困人口 人。
(二)上一年度全村人均纯收入 元。
(三)经济来源以哪一类为主?
①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥其它,请说明
(四)村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理?
①是 ②否 (指通过组保洁-村收集-乡转运-县处理模式进行处理)
(五)全村有公用垃圾桶(或垃圾池、垃圾集中堆放点) 个(处)。
(六)是否对生活污水进行处理?
①是 ②否(指通过排水管网汇集并输送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地等进行处理)
(七)村内道路状况:①硬化 ②部分硬化 ③未硬化
(八)村内河道沟渠总体情况:
①通畅,无垃圾、杂物 ②垃圾、杂物较少 ③垃圾、杂物较多 ④垃圾、杂物多,淤塞严重 ⑤无河道沟渠
(九)村与乡镇中心距离:
①2公里以内 ②2~5(不含5)公里 ③5~10(不含10)公里 ④10公里及以外
(十)是否卫生村? ①省级卫生村 ②市级卫生村 ③非卫生村
(十一)是否以下规划或项目建设的试点村(可多选):
①新农村建设 ②美丽乡村建设 ③改善农村人居环境建设 ④农村社区建设 ⑤卫生城镇创建 ⑥其它,请说明 。
(十二)全村上一年死亡人口数 人。请将死者简要信息登记在下表中(请按照说明填写相应序号):
死者姓名 |
性别 |
年龄 |
死因* |
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*死因:①恶性肿瘤 ②心脏病 ③脑血管病 ④损伤及中毒 ⑤呼吸系病 ⑥消化系病 ⑦内分泌营养及代谢疾病 ⑧泌尿生殖疾病 ⑨神经系病 ⑩精神障碍 ⑪其它,请在表格内填写文字说明
二、饮用水基本情况
(一)集中式供水人数 人,分散式供水人数 人。(加提示:户籍人口)
(二)如使用集中式供水,请填写供水单位基本信息(请按照说明填写相应序号):
供水工程名称 |
位置* |
建成时间 |
现供水规模(m3/d) |
水源类型** |
供水方式*** |
供本村人数 |
是否连续供水**** |
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*位置:①本村 ②本乡镇其它村 ③本县其它乡镇 ④外县
**水源类型: ①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其它地表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井
***供水方式:①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理
****是否连续供水:①连续供水 ②定时供水 ③不定时供水
(三)如使用分散式供水:
1.主要水源类型是:
①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其它地表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井
2.主要取水方式:①机器取水 ②手压泵 ③人力取水
(四)村内贫困人口中,集中式供水人数 人,分散式供水人数 人。
三、厕所建造使用情况
(一)村内户厕情况
1. 村内是否有组织地实施了户厕改建?①是 ②否(如果选择“否”,直接跳转至题3部分。)
2. 村内实施农村户厕改建的初始时间 年 月。
3. 全村目前使用卫生厕所户数 户,其中
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三格式 |
双瓮 |
沼气池式 |
粪尿分集 |
双坑交替 |
完整下水道水冲 |
其它类型 |
户数 |
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使用非卫生厕所户数 户,无厕所户数 户。
4. 村内户厕粪便的主要处理方式:
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它,请说明 。
(二)村内公厕情况
1. 全村有公厕 座,其中卫生厕所 座,蹲(坑)位 个;非卫生厕所 座,蹲(坑)位 个。
2. 现有公厕的卫生厕所类型
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三格式 |
双瓮 |
沼气池式 |
粪尿分集 |
双坑交替 |
完整下水道水冲 |
其它类型 |
座数 |
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3. 村内公厕粪便的主要处理方式:
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它,请说明 。
4. 村内现有公厕主要问题(主要问题,可多选,最多可选3项。):
①无问题 ② 蹲(坑)位数量不足 ③位置布局不合理 ④附属设施不全与破损 ⑤卫生清洁与管理问题 ⑥个人隐私保护和舒适度不够 ⑦外观与设施与村内状况不匹配 ⑧其他,请说明 。
四、垃圾、污水情况
(一)生活垃圾、生活污水
1.生活垃圾收集方式:①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集
2.生活垃圾处理方式:①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其它,请说明
3.生活污水排放方式:①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道
4.生活污水排放地点:①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤其它,请说明
(二)本村内工业企业、养殖业 家。(请按照说明填写相应序号)
企业名称 |
企业性质* |
垃圾产生量 (吨/日) |
垃圾处理方式** |
污水产生量 (吨/日) |
污水处理方式*** |
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*企业性质:①冶金采矿 ②燃料 ③化工 ④皮革 ⑤陶瓷 ⑥造纸 ⑦建筑 ⑧玻璃 ⑨养殖 ⑩其它,请说明
**垃圾处理方式:①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其它,请在表格内填写文字说明
***污水处理方式:①直接排放 ②处理后排放 ③其它,请说明在表格内填写文字说明
五、环境卫生管理
(一)专职保洁员 人,兼职保洁员 人。
(二)环境卫生管理制度:①有 ②无
(三)是否做过专门的规划:①是 ②否
(四)是否开展环境卫生相关宣传教育:①是 ②否
(五)环境卫生经费投入 元/年。
六、病媒生物控制方面
(一)是否开展过灭鼠工作:①是, 次/年、投药点 个 ②否
(二)是否开展过灭蝇工作:①是, 次/年、喷药点 个 ②否
(三)是否开展过灭蚊工作:①是, 次/年、喷药点 个 ②否
(四)是否开展过灭蟑螂工作:①是, 次/年、投药点 个 ②否
调查员姓名: 调查日期: 年 月 日
审核员姓名: 审核日期: 年 月 日
附表3 入户调查表
______省(区)______县______乡镇 _______村 编号:□□□□□□-□□-□□
姓名:___________ 年龄:_______岁 性别:_______ 联系方式:________________
民族:①汉族 ②少数民族
文化程度:①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上
一、基本情况
(一)家庭人口数____人,常住人口数 人。其中1岁以下___人, 1岁以上5岁以下___人。
(二)家庭主要收入来源:
① 农业 ②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤其它,请说明
(三)上一年度家庭收入 元,上一年度家庭医药费支出 元。
(四)最近两周家庭成员出现腹泻 人次,出现腹痛 人次,出现发热 人次。(提示:常住人口)
(五)最近两周家庭成员中新发肠道传染病 人次。(提示:常住人口)
(六)家庭成员中患以下疾病人数:高血压 人,糖尿病 人,冠心病 人,脑卒中 人,恶性肿瘤 人,其它(病名 ) 人。(提示:常住人口)
(七)您家里使用的主要燃料是:①柴 ②煤 ③煤气 ④天然气 ⑤沼气 ⑥电 ⑦其它
(八)您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧?
①绝大部分(2/3以上) ②一半左右 ③少部分(少于1/3) ④从不在田里焚烧
(九)您家农膜废弃物的处理方式:
①焚烧 ②随意丢弃田间地头 ③回收利用 ④不使用农膜 ⑤其它,请说明
(十)家庭饮用水类型:
①沟/塘/渠/河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤集中式供水 ⑥其它,请说明
(十一)家庭饮水习惯:①喝生水 ②喝开水 ③瓶装水 ④桶装水 ⑤其它,请说明
(十二)饭前便后是否洗手:①饭前洗手 ②便后洗手 ③都洗 ④都不洗 ⑤不一定
二、厕所与粪便无害化
家庭使用厕所情况:①使用卫生厕所家庭 ②使用非卫生厕所家庭(跳转至题(二)部分) ③无厕所家庭(跳转至题(三)部分)
(一)使用卫生厕所家庭
1.家庭厕所数量与使用情况
1.1 家庭有户厕: 个,其中卫生厕所 个,非卫生厕所 个。
1.2 家中卫生厕所建造与使用状况:正在使用的卫生厕所 个,不能正常使用或停止的卫生厕所 个,建好但未投入使用卫生厕所 个。
2.家中使用卫生厕所情况
2.1 家庭厕所类型:①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交替 ⑥完整下水道水冲 ⑦其它类型卫生厕所(类型: )。
2.2 厕所的位置:①室内 ②院内 ③院外
2.3厕室内情况(调查者的观察和主观判断)
2.3.1 是否清洁:①清洁 ②不清洁 2.3.2 是否有臭味:①有 ②无
2.3.3 是否有蝇蛆:①有 ②无 2.3.4 是否有粪便暴露:①有 ②无
2.4 粪便的处理方式:
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它,请说明 。
2.5 现有卫生厕所的使用感受:①满意 ②无所谓 ③ 不满意,主要的原因是: 。
(二)使用非卫生厕所家庭
1.家庭厕所数量: 个,建成使用时间: 年 月。
2.目前家庭粪便的处理方式:①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它,请说明 。
(三)无厕所家庭
目前家庭使用厕所的主要方式:①使用附近公厕 ②使用邻居厕所 ③习惯于住处附近固定地点方便 ④无特殊固定地点 ⑤其它,请说明 。
三、垃圾、污水
(一)家庭生活垃圾产生量 公斤/天;
(二)垃圾丢弃地点:①垃圾箱/池 ②房子周围的固定点 ③随意丢弃
(三)家庭生活污水排放方式:①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道
(四)污水排放地点:①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤无害化卫生厕所 ⑥不固定
⑦其它,请说明
四、农药使用
(一)家里是否购买使用农药: ①是 ②否(如选“否”请直接跳至题五)
(二)购买农药的地点: ①农技站(植保站)门市部 ②供销社门市部 ③个体户 ④ 其它,请说明
(三)施药时的防护情况(可多选):①无任何防护措施 ②头戴防护用品 ③穿长袖衣、裤 ④戴乳胶手套或穿胶鞋 ⑤其它防护措施,请说明
(四)农药的储存:
①存放在杂屋内 ②床下 ③上锁的隐蔽处 ④随意放 ⑤现用现买不存放
(五)废弃包装药瓶(袋)的处置方法:
①田边或垃圾堆 ②卖掉 ③埋在地下 ④ 其它,请说明
(六)配药或施药后有无发生以下症状:
①无不适症状 ②口干 ③疲倦乏力 ④恶心 ⑤呕吐 ⑥其它不适,请说明
五、病媒生物
(一)房屋周围(30米范围内)是否有以下病媒生物孳生地(主要滋生地,可多选,最多可选3项。):
①猪圈 ②鸡/鸭/鹅圈 ③羊/牛/马/驴圈 ④柴草垛 ⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕 ⑦污水沟(管) ⑧死水池(塘) ⑨废品收购站
(二)厨房面积: m2,发现蟑螂成若虫 个,活卵鞘数 只,蟑迹(包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等)数 个。
(三)厨房内有无发现鼠迹:①有 ②无
(四)厨房内有无发现苍蝇:①有 ②无
(五)家庭周围积水容器 个,其中发现蚊虫幼虫的容器 个。
调查员姓名: 调查日期: 年 月 日
审核员姓名: 审核日期: 年 月 日
附表4 农村校园环境卫生调查表
编号:□□□□□□-□□-□
______省(区)_______县_______乡镇 学校名称
被调查者姓名 职务 联系电话 _________
一、基本情况
(一)学校类型: ①村小 ②中心小学 ③初中 ④九年一贯制学校
(二)学生人数: 男生 人、女生 人;寄宿生人数 人。
(三)教职工数:男教职工 人、女教职工 人。
二、供水情况
(一)学生主要饮水方式(80%以上的学生采取该方式):①学校提供开水 ②桶装水或净水器水 ③自己带水 ④直接饮用自来水 ⑤其它,请说明
(二)校内供水情况: ①无集中式供水 ②学校自备集中式供水 ③村镇水厂供水 ④村镇水厂供水+自备集中式供水 ⑤其它,请说明
如有自备集中式供水,请回答(三)、(四):
(三)自备集中式供水水源:①地表水 ②浅井水 ③泉水 ④深井水
(四)自备集中式供水处理方式:①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理
三、厕所卫生
(一)独立式公厕数量 座,其中卫生厕所 座,卫生厕所类型 ;教学楼内厕所数量 座,其中卫生厕所 座,卫生厕所类型 ;宿舍楼内厕所数量 座,其中卫生厕所 座,卫生厕所类型 。
(二)学生男厕总蹲位(坑)数 个,学生女厕总蹲位(坑)数 个。
(三)厕所的使用、维护和管理 ①专人管理 ②学生参与管理 ③无人管理
(四)厕室内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数 个。
(五)厕室内和厕所周围洗手池是否备有肥皂:①无 ②偶尔有 ③经常提供 ④无洗手池
(六)目前学校厕所使用问题:(主要问题,可多选,最多可选3项。):
①无问题 ② 蹲(坑)位数量不足 ③位置布局不合理 ④附属设施不全与破损 ⑤卫生清洁与管理问题 ⑥个人隐私保护和舒适度不够 ⑦外观与设施与村内状况不匹配 ⑧其他,请说明 。
调查员姓名: 调查日期: 年 月 日
审核员姓名: 审核日期: 年 月 日
附表5 土壤采集与检测结果报告表
采样点编号:□□□□□-□□
省(区、市) 县 乡 村
一、采样情况
(一)土地类型:①水田 ②水浇地 ③旱地
(二)采样地点:经度 ,纬度 ,海拔 米。
(三)土壤颜色:
(四)土壤质地:①砂土 ②壤土 ③粘土
(五)土壤湿度:①干 ②潮 ③湿 ④重潮 ⑤极潮
(六)植物根系:①无根系 ②少量 ③中量 ④多量 ⑤根密集
(七)采样重量 g。
(八)采样日期: 年 月 日
(九)采样人:
二、检测结果:
指 标 |
结果 |
检测日期 |
检验人 |
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pH值 |
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蛔虫卵 |
蛔虫卵数(个/g) |
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其中活卵数(个/g) |
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重金属 |
铅(mg/kg) |
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镉(mg/kg) |
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铬(mg/kg) |
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报告单位: 单位负责人:
报告人: 日期: 年 月 日
附表6 污水处理厂调查表
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡(镇、街道)
单位名称 |
建成时间 |
运行时间 |
设计处理能力 (吨/天) |
实际处理能力 (吨/天) |
覆盖人口数 (万人) |
处理方式* |
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* 污水处理按工艺分为一级处理、二级处理、三级处理
填报人姓名: 填报日期: 年 月 日
审核人姓名: 填报单位: