【部门解读】《裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作的实施方案》的解读

一、制定背景和依据

为深入贯彻落实区政府重点工作任务和区委深改委改革事项要求，探索慢特病按人头付费管理试点工作。依据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）、及《六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（六政办秘〔2023〕37号）等文件精神。我局牵头起草了《裕安区慢特病精细化管理工作的实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医疗保障制度改革和深化医药卫生体制改革目标，提升慢特病精细化管理水平，提高医保基金使用效率，推动基层医疗机构医防融合发展，实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。

（一）建立健全联动机制。结合实际，以“门诊+住院”方式测算慢特病按人头包干付费标准，实行慢特病年度费用总额预付。全区范围内参加基本医疗保险的城乡居民，将全区统一的高血压、糖尿病等8组病种且办理慢特病证的人群纳入慢特病精细管理范围。以乡镇（街道）为管理单位，以县（区）医共体牵头医院为责任单位，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（服务站）为包干单元，形成县、乡、村三级联动机制。

（二）提升基金使用效率。结合紧密型县域医共体建设，充分考虑城乡居民基本医疗保险基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务费用支出等因素，探索将慢特病按人头包干付费方式改革与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，参保慢特病患者医保政策待遇、报销方式等保持不变，着力保障参保城乡居民基本医疗保障需求。

三、研判和起草过程

根据工作部署安排，综合考虑我区情况，为因地制宜制定可操作、好操作、能落实的裕安区慢特病精细化管理实施方案，我局多次赴金寨等县区学习考察，借鉴金寨县的成功经验和其他县区好的做法，进一步优化了我区慢特病按人头包干付费基金预算支付办法、考核评价指标，力求慢特病精细化管理工作方案全面详实。2023年5月中旬，形成《裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作的实施方案（初稿）》，经多次修改完善后，形成《裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作的实施方案（征求意见稿）》，6月2日和6月6日通过OA，分别向4家医共体牵头医院、区卫健委、区财政局和22个乡镇街书面征求意见，并同步通过政府网站面向社会征求意见。其中区财政局及21个乡镇街无意见。其他提出意见11条，其中采用区第一医共体意见1条，其他10条意见因与上级文件精神相悖均未采纳。6月13日上午，就城乡居民基本医保门诊慢特病精细化管理工作区医保局向王影常委、副区长作了专题汇报。6月21日，区司法局出具合法性审核意见。6月26日，又邀请四家医共体及部分乡镇卫生院负责人参加座谈会，就方案进行再讨论并就不予采纳意见进行了说明。 7月21日，以区政府办发文。

四、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

五、主要内容

   （一）试点范围。面向区域内已参加基本医疗保险，并确诊涵盖高血压、糖尿病（含胰岛素治疗）、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病及其并发症等8种常见慢性病且通过鉴定审批的城乡居民。

   （二）预算支付。试点人群除意外伤害、普通门诊及“两病”（高血压、糖尿病）门诊外，所有医药费用纳入包干。基于历史数据（2020-2022年）的90%，设定2023年人均包干资金为3900元/人，年度内新增患者不额外增加预算。“结余留用，超支合理分担”，包干总额下达至乡镇卫生院，按月预拨。保持原有医保政策待遇和报销方式不变。

   （三）核算标准。对于符合包干预算规定的医药费用。成员单位绩效考核与决算挂钩，于次年3月底前完成考核，结果报区政府，并作为医共体建设绩效考核依据，与决算挂钩。结余分配，按考核得分比例分配，结余基金由牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室按3:6:1比例分配，计入医疗服务收入。超支分担，考核前列的乡镇卫生院超支部分由医共体总额包干承担；其他则按4:5:1比例由牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室自行承担。

   （四）明确执行时间。2023年7月起，在全区范围内全面落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理。

六、创新举措

（一）高位推动，以提升基本医保慢特病精细化管理促医防融合。区政府统一部署，区医保、卫健、乡镇街、医疗机构联动配合，以保障人民健康为出发点和立足点，推进医疗和预防有效融合，将健康关口前移与包干付费有机结合，对纳入基本医保慢特病精细化管理的参保城乡居民患者“早发现、早识别、早干预、早转诊”，实现“大病迟发，小病不发”目标。

（二）压实责任，以建立健全分配分担机制促基层医疗机构发展。将健康管理率、控制率、住院发生率等核心指标纳入考核内容，本着“结余留用、超支分担”的原则，进一步压实医共体牵头医院、乡镇卫生院和村卫室的责任，建立考核结果与包干结余留用资金分配、超支费用分担挂钩机制，充分发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用增长和促进基层医疗卫生机构发展的作用。

七、保障措施和下一步工作考虑

（一）加强组织领导。区政府统一领导，周密部署，统筹慢特病精细化管理工作，逐级分解责任到乡镇（街道），定期调度工作进展；区医保局主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；区卫健委负责做好慢特病精细化管理和公共卫生服务有效衔接，发挥部门合力，实现政策叠加效应。

（二）加强跟踪问效。区医保局、区卫健委要切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效，监督医疗机构在保障慢特病患者治疗合理需求的前提下，因病施治，合理用药，规范执行慢特病病种的准入标准和住院指征。要坚持月分析、季调度，将慢特病精细化管理纳入综合医改重点工作，强化统筹推进和考核问效。

   （三）政策宣传强化。区医保局与区卫健委需采用多元化、高效的宣传手段，深化群众对慢特病按人头付费管理试点政策的认知，展示成功案例，激励民众形成健康生活方式，促进有序就医行为，保障试点工作顺利进行。

   （四）严格监督与管理。定点医疗机构应建立健全内部管理体系，加强对医保医师的监管，确保患者信息核实无误，严禁任何因基金压力而损害患者权益的行为，包括但不限于弄虚作假、违规操作等。同时，对参保人员违规行为，如身份冒用等，依据相关法规严肃处理。

解读单位：裕安区医疗保险管理中心

解 读 人：李新民

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