六安市裕安区人民政府办公室关于印发《裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作实施方案》的通知

裕政办秘〔2023〕56号

各乡镇人民政府、街道办事处，医共体牵头医院及成员单位，区直有关单位：

《裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作实施方案》已经区政府第32次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：1.裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病精细化管理工作领导小组

               2.裕安区2023年城乡居民基本医保慢特病按人头付费包干基金乡镇包干测算表

               3.裕安区2023年城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作考核评价指标

六安市裕安区人民政府办公室    

2023年7月21日         

裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病

精细化管理工作实施方案

为进一步推进城乡居民基本医保慢特病管理工作，促进医防融合，提高医保基金使用效率，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）及《六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（六政办秘〔2023〕37号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及“健康中国2030”规划纲要，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医疗保障制度改革目标，坚持预防为主、防治结合的原则，加强慢特病精细化管理，提高医保基金保障绩效。

二、工作目标

加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，探索慢特病按人头付费管理试点工作，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率减少、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

三、基本原则

（一）医防融合，分级诊疗

优化常见多发慢特病的基层诊疗和健康管理流程，做实家庭医生签约服务，提高重点人群管理实效。全面落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，建立基层医防融合服务模式，实现慢特病预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，努力提高基层门诊就诊率及慢特病健康管理能力。

（二）保障基本，建立机制

坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗保障需求，建立健全“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励机制，进一步发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用不合理增长和促进基层医疗机构发展的作用。

（三）因地制宜，统筹推进

结合紧密型区域医共体建设工作实际，科学测算，充分考虑城乡居民基本医疗保险基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务费用支出等因素，积极创新，探索将慢特病按人头付费方式改革与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，实现政策叠加效应。

四、主要任务 

（一）全面筛查，夯实慢特病精细化管理基础

采取家庭医生签约服务、65岁以上老年人免费健康体检、入户走访、电话随访等多种形式，组织基层医务人员全面开展参保城乡居民慢特病筛查工作，摸清查明辖区范围慢特病患者信息，健全全民健康档案并落实动态管理。同时，全面开展慢特病证核查年检，病情符合认定标准的，保留其待遇享受资格，不符合标准或在一个参保年度内未发生门诊慢特病医药费用，取消其待遇享受资格。

（二）压实责任，分级分类强化健康管理

实行不同人群分级分类管理。对健康人群，加强健康宣教，提高其疾病预防意识，倡导健康生活方式；对亚健康人群，积极主动干预，确保小病不发，大病迟发;对未达到慢特病认定标准的高血压、糖尿病患者，及时纳入“两病”门诊保障范围；对慢特病患者，分级分类建立健康档案，实行“一人一档”分类管理，并开展日常随访、监测，实行健康干预，做好健康管控，进一步提高患者诊疗行为依从率、降低慢特病急性发作率、重症发生率。

（三）健全机制，全面落实有序分级诊疗

建立外转病种负面清单制度，加强转诊管理，严格转诊制度，压实转诊责任，形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的有序分级诊疗模式，基本构建“布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出区、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

五、试点病种及范围

（一）试点病种

省定70组慢特病病种范围内：高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8个常见病种纳入试点范围。

（二）试点单位

紧密型区域医共体牵头医院和成员单位。

（三）试点人群

区内参加基本医疗保险的城乡居民，患有上述8种慢特病且鉴定审批通过人群。

六、基金包干预算及支付办法

（一）包干预算

一个年度内试点人群发生的除意外伤害、普通门诊及门诊“两病”（高血压、糖尿病）外所有医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入包干（以出院时间为统计口径，年度内住院单次医药费用基本医疗保险统筹支出超过5万元的除外），包干总额包给乡镇卫生院，包干基金实行“结余留用，超支合理分担”。慢特病按人头付费基金从医共体总额预算基金中列支，基金每月仍按照原有方式进行预拨。

以2020—2022年医保系统实际城乡居民慢特病门诊和住院基本医保报销费用年均值的90%，测算2023年城乡居民慢特病人均包干资金定额标准为3900元/人（今后年度人均包干资金定额标准根据上年度实际发生额据实测算），年度内新增慢特病患者在此预算之内原则上不再增加预算额度。

（二）报销结算

试点人群医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）考核决算

试点人群2023年7月1日至12月31日期间（以出院时间为统计口径）发生符合包干预算规定的医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入决算范围。区医保、卫健部门在次年3月底前完成上年度考核，考核结果报区政府，并把考核结果按权重纳入成员单位紧密型医共体建设工作绩效考核并与决算挂钩。

1.包干基金结余的分配

以考核实际得分为百分比分配结余基金，剩余部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算，结余基金由其牵头医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（服务站）原则上按照3:6:1比例进行分配，结余基金计入医疗服务收入。

2.包干基金超支的分担

在所有超支乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中，年度考核位次靠前的（其中，第一、第四医共体成员前两名，第三医共体成员前一名），超支部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算。超支乡镇卫生院（社区卫生服务中心）年度考核位次不在上述范围内，超支部分由其牵头医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（服务站）按照4:5:1比例自行承担。

七、工作要求

（一）加强组织领导

做好慢特病精细化管理是促进医防融合的重要举措，是提高医保基金使用效率的重要抓手，是医保、医疗、医药三医联动改革的重要任务，已列入区政府重点工作任务和区委深改委改革事项。区医保局主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；区卫健委要负责做好慢特病精细化管理和公共卫生服务有效衔接，发挥部门合力，实现政策叠加效应；医共体牵头医院要按分级诊疗的原则，引导慢特病患者有序就医，指导和监督乡村基层医务人员做好公共卫生和疾病防控工作，做实健康促进、慢特病防治和健康管理工作；各乡镇（街道）要做好慢特病精细化管理组织推动工作，督促基层医疗卫生机构落实家庭医生签约服务管理；各乡镇卫生院要做好慢特病知识宣教，患者健康评估、用药指导、分级诊疗等工作，细化数据统计、监测分析，据实上报慢特病精细化管理各项数据。

（二）明确工作职责

区医保、卫健部门切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效，坚持月分析、季调度，并纳入年度考核，对后进单位进行通报约谈。医共体牵头医院要加强院内和成员单位诊疗行为规范，引导常见慢特病患者在基层医疗机构就诊，指导和监督乡村医务人员做好医防融合工作。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生站）要紧盯慢特病人群（既往的人群和新增的人群），实行包保责任制，做到应签尽签，应履尽履，充分利用健康体检做好慢特病人员健康评估、用药指导和健康宣教工作，防小病变大病、慢病变重病，引导群众能门诊的不住院，严防低标准住院。村卫生室（社区卫生站）严格落实药品网上采购，做实做细门诊统筹和两病门诊报销工作。

（三）加强政策协同

区医保局、区卫健委要将慢特病精细化管理工作与65岁以上老年人免费健康体检有机结合、与城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和规范化管理专项行动有机结合、与落实日间病床，全面推进基层医疗机构DRG支付方式改革有机结合，不断加强政策协同。针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，扎实推进慢特病管理的精细化，实现慢病早发现、早干预、早诊治。

（四）加强政策宣传

区医保局、区卫健委要充分利用有效的宣传方式，加大对试点工作政策和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，有序就医，确保慢特病按人头付费管理试点工作稳步推进。

（五）加强监督管理

定点医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁因包干基金超支等原因影响参保群众就医，损害参保群众利益，严禁医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。参保人员转借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定予以处理。

本方案自2023年7月1日起执行，由区医疗保障局负责解释。

附件1

裕安区城乡居民基本医疗保险慢特病

精细化管理工作领导小组

组  长：王  影  区委常委、副区长

副组长：武  君  区医保局党组书记、局长

            张伟长  区卫健工委书记、卫健委主任

成  员：谢承广  区医保局党组成员、副局长

刘发祥  区卫健工委委员、卫健委副主任

          姚  红  第一医共体

林承琼  第三医共体

薛  莲  第四医共体

领导组下设办公室，办公室设在区医保局，谢承广同志兼任办公室主任，负责慢特病精细化管理日常工作。

附件2

裕安区2023年（半年）城乡居民基本医保

慢特病按人头付费包干基金乡镇包干测算表

附件3

裕安区2023年城乡居民基本医保慢特病

精细化管理工作考核评价指标