各位新闻媒体朋友们，大家好！城乡居民基本医疗保险是一项增进民生福祉、减轻人民群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大民生保障工程。非常感谢社会各界长期以来对裕安区医疗保障工作的关心与支持，下面我就2025年度相关医疗保障政策调整内容向各位媒体朋友进行介绍。
根据《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）和《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发〔2024〕9号）文件规定，自2025年1月1日起，对城镇职工和城乡居民医保基金支付范围和城乡居民医保待遇作出如下调整：

城镇职工和城乡居民医保基金支付范围

一、规范统一医保基金支付范围
严格执行国家医疗保障待遇清单制度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助均按照国家规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付（即：政策范围内医药费用，下同）。医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目个人先行支付部分、基本医保起付线（门槛费）纳入大病保险报销和医疗救助。医保目录外费用、医疗服务项目收费及药品费用超出我省基本医保最高支付标准部分的费用不再纳入大病保险报销和医疗救助。
二、优化完善医保待遇保障政策
提高医保基金支付范围内医疗费用报销水平，依规逐步扩大医疗服务项目、医用耗材医保支付范围，理顺异地就医报销政策，确保患者享受公平适度的医疗保障待遇。
（一）下调居民医保省内异地就医报销起付线。将省内临时异地就医住院治疗的，一级及以下、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构起付线由原来增加1倍下调为0.5倍，进一步扩大基本医保段报销受益面。
（二）降低部分医保药品和项目个人先行自付比例。国家医保谈判药品、“双通道”管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目，个人先行自付比例高于 20%的，统一下调至 20%；低于20%的，继续按照现行比例执行。进一步减轻患者医疗费用负担，推动国家医保谈判创新药落地使用，促进医疗服务发展。
（三）逐步提高门诊保障待遇水平。逐步提高居民医保普通门诊统筹年度支付限额，将报销范围从参保县域内一级及以下医保定点医疗机构拓展到参保市域内一级及以下医保定点基层医疗机构。实行门诊慢特病动态调整机制，逐步扩大门诊慢特病病种范围。
（四）理顺居民医保异地就医报销比例。对省内临时外出就医的，已办理转诊手续的报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点；未办理转诊手续的报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降15个百分点。对省外临时外出就医的，已办理转诊手续的报销比例为 60%，未办理转诊手续的报销比例为50%。对办理异地长期居住医保备案的异地长期居住人员，在省内或省外长期居住、生活、工作地就医的，起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准。
三、健全罕见病用药保障制度
对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销。0—5万元以内段，报销比例 60%；5万元—10万元段，报销比例 65%；10万元—20万元段，报销比例 75%；20万元以上段，报销比例80%，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。特困人员、低保对象和返贫致贫人口发生以上费用，可继续享受大病保险倾斜支付政策，起付线降低 50%、报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。省外异地就医的，办理异地长期居住医保备案的按照省内政策执行；已办理转诊手续的大病保险各段报销比例下降10个百分点，未办理转诊手续的大病保险各段报销比例下降20个百分点。

城乡居民医保待遇政策

一、基本医疗保险待遇政策
一个保险年度内，参保城乡居民在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。取消住院保底报销政策。
（一）门诊待遇。
1.普通门诊：参保城乡居民在全市范围内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元。办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。
2.慢特病门诊：参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。在参保地市域内定点医药机构发生的政策范围内慢特病门诊医药费用，基本医保基金报销比例不低于60%，患有多种门诊慢特病的，年度内只计算一次起付线。
（二）住院待遇。
1.普通住院：
一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线 200 元，报销比例 90%；
二级和县级医疗机构起付线 500 元，报销比例 80%；
三级（市属）医疗机构起付线 700 元，报销比例 75%；
三级（省属）医疗机构起付线1000 元，报销比例70%。
2.分娩住院：参保城乡居民住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，按定额补助标准据实予以补差。
3.意外伤害住院：参保城乡居民明确为无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；其他情形除应由第三方承担的医药费用外，由医保基金依法依规予以支付。
（三）异地就医。
1．办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。
2．参保人在参保地市域外定点医药机构发生的政策范围内住院费用（起付线、报销比例）和门诊慢特病费用（报销比例）按照以下规定报销：
（1）办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。
（2）省内异地就医。住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加 0.5 倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点。
（3）跨省异地就医。住院起付线按当次住院总费用20%计算（不足 2000 元的按2000 元计算，最高不超过 1 万元），异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。到省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降 10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20 个百分点。
二、大病保险待遇政策
（一）普通人群。
一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。
1．起付线。大病保险政策范围内费用起付线为1.5 万元。
2．报销比例。政策范围内费用大病保险起付线以上 5 万元以内段，报销比例 60%；5 万元—10 万元段，报销比例 65%；10万元—20 万元段，报销比例 75%； 20 万元以上段，报销比例 80%。
3．年度支付限额。一个保险年度内大病保险基金报销封顶
线为 30 万元。
（二）特殊人群。
1．困难人群。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫
致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准降低 50%、报销比例提高 5 个百分点、取消封顶线。
2．罕见病人群。对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为 2 万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行；异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降 10 个百分点，未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20 个百分点。
（三）异地就医。已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 15 个百分点。省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降 10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降 20 个百分点。

城乡居民参保激励约束政策

1.参保激励政策：自2025年度起，对连续参加城乡居民医保人员和基金零报销人员实行待遇激励政策：（1）连续参保激励。对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。（2）基金零报销激励。对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过6万元。
2.参保约束政策：自2025年度起，对未连续参加城乡居民医保人员和断保人员实行待遇约束政策：（1）除特殊群体外，对未在城乡居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。（2）对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过6万元。
以上就是对裕安区2025年度相关医疗保障政策调整内容的介绍，参保人员如果遇到任何医保方面的问题，可以向医保经办机构咨询。咨询电话：0564-5150721