裕安区医保基金监督管理方案(征求意见稿)起草说明

一、起草背景

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”。维护医保基金安全是医疗保障部门首要政治任务。太和县医疗机构骗保问题暴露出个别地区和单位在从严监管医保基金和治理医疗乱象方面还存在短板疏漏，为杜绝类似问题发生，迫切需要推进医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号），区医保局在认真学习上级有关政策法规、借鉴其他地区经验做法的基础上，起草了《裕安区医保基金监督管理方案》（以下简称《方案》）。

二、制定意义和总体考虑

《方案》围绕指导思想、医保基金监管依据、医保基金监管对象形式及原则、医保基金监管主要内容（共计7条）、医保基金监管组织实施及程序（共计3条）、医保基金监管纪律（共计3条）等六大方面，着重解决“现阶段医保基金监管存在问题”“建立清单化、闭环式管理工作体系，做到真干、细抓、长管、深挖、严打，切实维护社会公平正义”等问题，目标2024年底，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我区医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

三、制定依据

1.依照〔2021〕国务院令第735号：《医疗保障基金使用监督管理条例》：第三章　监督管理相关内容规定。

2.依照〔2020〕国家医疗保障局令 第2号：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》：第三章　定点医疗机构运行管理；第六章　定点医疗机构的监督相关内容规定。

3.依据〔2021〕国家医疗保障局令 第3号：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》：第三章 定点零售药店运行管理；第六章 定点零售药店的监督相关内容规定

4.依据〔2021〕安徽省人民政府令第305号：《安徽省医疗保障基金监督管理办法》：第三章  基金使用；第四章  监督管理；第五章  法律责任相关内容规定。

四、研判和起草过程

根据工作部署安排，由区医保局会同区卫健委、医联体牵头医院研究确定管理方案。综合考虑我区实际，进一步健全完善医疗保障基金监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。如我区2024年1—2月份居民住院医保基金支出9481万元，增长1353万元，同比增长16.65%。该数据表明我区医疗机构时常出现门诊转住院、挂床住院等违规行为。故制定因地制宜、切实有效的医保基金监督管理方案，很有必要。2024年3月下旬，形成《裕安区医保基金监督管理方案(征求意见稿)》；4月3日，区医保局向区卫健委、区财政局、区审计局、区市场监督管理局、区公安分局5家区直有关单位和六安市中医院、裕安区中医医院、六安世立医院3家医联（共）体牵头单位征求了意见。

五、主要内容

各定点医疗机构发生以下7项违规违约行为，区医保局按照相关规定采取约谈、限期整改、拒付医保基金、暂停拨付等处理，对已支付的违规医保基金予以追回；视情节轻重，处2-5倍违规金额，并按照一定比例降低下一年度基金总额预算；涉嫌骗保移交司法机关。具体如下：

（一）调查核实参保信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点检查冒名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害等住院补偿情况。

（二）开展夜间突击检查。主要查看是否存在冒名顶替住院、挂床住院、虚假住院、不合理用药和诊疗等违规行为及外伤住院患者具体致伤原因，防止骗保情形发生。开展夜间突击检查每年度不少于两次。

（三）检查“门诊两病”及村级门诊统筹是否存在更换病种进行补偿，是否存在诱导病人过度医疗以套取医保基金。

（四）检查定点医药机构医保基金管理、基金结算情况。

（五）检查定点医药机构医疗收费等管理情况。

（六）配合上级主管部门开展医保基金检查工作，完成交办任务。

（七）医保基金监督管理中心认为有必要开展医保基金监管工作的相关事宜。

六、保障措施和下一步工作

医保基金监管由区医疗保障基金监管中心具体实施。日常监督按照医保局安排的时间开展工作，由区医疗保障基金监管中心承担，必要时请相关股室或相关单位派人参与。现场检查组人员不得少于2人。专项（专案）稽查按以下程序开展：

（一）程序启动。区医疗保障基金监管中心接到举报或审核人员在审核中对某份资料真实性、合理性有疑问或审核中发现某类问题较突出时填写《裕安区医保基金监管申请表》，经局领导审批后执行。需回避的工作人员必须主动申请回避。

（二）现场程序。行政执法人员进入现场后，严格按照相关规定，认真仔细开展工作，并做好检查记录，检查工作结束后，被检查人、检查单位负责人或现场相关人员在检查记录上签字。

（三）处罚程序。检查结束后，将检查结果及时汇总，拟定处理意见并向局领导汇报，经批准后方可开展处罚程序。