裕安区医保三项民生工程工作推进情况新闻发布会

发布地点：区政府一楼新闻发布室

发布主题：医保三项民生工程工作推进情况

发布单位：裕安区医疗保障局

发 布 人：裕安区医疗保障局党组成员、副局长 谢承广

发布时间：2021年8月27日

参会媒体：裕安政府网、皖西日报

各位新闻媒体朋友，大家好！欢迎大家出席今天的新闻发布会，也借此机会感谢社会各界长期以来对裕安区医保民生工作的关心和支持。下面，我向大家介绍一下我区医保三项民生工程工作推进的相关情况。

一、医保民生工程全面落实

（一）健全医保民生工程待遇保障机制。制定2021年城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助实施办法，完善城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等三重待遇保障制度体系和工作机制。

（二）健全医保民生工程责任落实机制。调整充实医保民生工程领导小组，建立医保民生工程联络员工作机制，成立医保民生工程工作专班，增加专门力量，实行AB岗制度，统筹协调配合，保障工作有效衔接，形成工作整体推进合力。及时、准确报送民生工程项目动态信息、图看民生、数据报表、工作总结等，加强对各乡镇街、高新区和定点医疗机构医保民生工程业务指导，确保高质量完成医保民生工程年度目标任务。按照城乡居民医保、大病保险、医疗救助等医保三项民生工程评价办法，制定责任清单和进度安排，按月调度项目实施进度，全力推进目标落实。  

（三）健全医保民生工程宣贯促进机制。开展集中宣传月、三项民生工程政策、《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等系列宣传活动，加强医保民生工程管理能力，夯实医保民生工程基础工作，提高基层经办人员政策水平，达到医保民生工程全社会知晓。通报2021年民生工程宣传信息，调度推进宣传培训工作，上半年报送信息42篇，中国医疗网采用11篇，安徽网采用38篇，六安医疗保障局采用14篇，皖西日报采用4篇，六安电视台宣传1次，六安民生网采用3篇，裕安民生网采用8篇。图看民生报送4期，其中安徽省民生网、六安民生网、裕安民生网各采用1期。悬挂宣传横幅1000余条、张贴或放置医保三项民生工程政策宣传手册、明白纸、宣传画10万余份。

二、医保民生工程成效显著

（一）城乡居民基本医保待遇不断提升。进一步落实城乡居民医保普通门诊统筹管理、转诊转院管理、医共体推进、单病种付费、异地就医门诊费用直接结算办法和高血压糖尿病（“两病”）门诊用药保障机制。截止6月底，城乡居民基本医保参保89.2万人，门诊和住院累计支付29738.8万元，意外伤害累计支付1334.8万元。

（二）城乡居民医疗救助运行机制不断完善。制定城乡医疗救助实施办法，明确救助对象、范围、标准、方式、程序和基金筹集管理，实行定额补助参保费用救助、一站式医疗救助和医后救助。完善医疗救助信息化系统和审核软件，实行与核三系统联网，对非“一站式”结算医疗救助实现联网规范审核。截止6月底，医疗救助累计补偿32549人次，累计支付2828.56万元，其中：“一站式”（含建档立卡贫困户、低保户、五保户）门诊结算16370人次、427.02万元，住院结算13634人次、1397.09万元；非“一站式”结算2545人次、1004.45万元。

（三）城乡居民大病保险监管不断健全。按月对承保公司经办业务开展督查，指导业务人员开展培训，落实专人经办、流程明确、时限缩短、按月兑付工作机制。截止6月底，大病保险门诊和住院累计支付3490.9万元。

三、医保扶贫与乡村振兴有效衔接

（一）完善医保扶贫工作机制。调整脱贫人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策，强化三重制度保障功能。成立综合协调责任组、医保待遇责任组、医疗救助责任组、信息维护责任组等四个工作责任组，完善医保扶贫脱贫攻坚工作措施，实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。

（二）加强医保扶贫信息管理。配合区扶贫部门全面排查脱贫人口2021年度参保状态，对漏录、漏保人员由乡镇街统一提供缴费票据、人员信息，经区扶贫部门统一汇总上报我局，进行统一补录。对新增和清退贫困人口进行参保状态核查、系统标识等更新维护，确保政策按标执行。

（三）强化医保扶贫动态监测。利用核三系统按月抓取自付费用较高的患者，共享扶贫部门，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。规范医保扶贫慢病服务。简化申报、鉴定、报销流程，提高脱贫人口慢性病医疗保障水平。

（四）巩固医保扶贫脱贫成效。利用开展全区医保扶贫脱贫成效集中排查，强化政策宣传、落实参保资助、优化医保服务，确保医保扶贫帮扶政策有力有效落实，巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴。将国家2020年脱贫攻坚成效考核反馈问题、2020年脱贫攻坚第三方监测评估和市际交叉考核反馈问题一体研究、一体部署一体解决，明确整改重点，分析整改举措，落实整改责任，确保整改任务落到实处。

（五）规范医保扶贫慢病服务。简化申报、鉴定、报销流程，提高贫困人口慢性病医疗保障水平。做到了参保缴费有资助、待遇保障有倾斜、医疗救助有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷、脱贫成效更巩固。

截止6月底，全区脱贫人口门诊和住院累计补偿125180人次，核付医保待遇13753万元，其中：基本医保支付9948万元，大病保险支付1425.3万元，医疗救助1228.6万元，政府兜底补偿255.9万元，“180”补充补偿895.2万元。住院待遇补偿比例累计达84.37%，门诊待遇补偿比例累计达92.57%；贫困人口慢性病证办证2663人次。

四、医保民生工程基金监管成效显著

（一）推进依法监管。在全市率先成立“裕安区医疗保障基金监管中心（医疗保障信息中心）”，报告区委编委落实专门工作人员，加强医保基金和信息化建设工作。与区公安分局联合，加强涉嫌欺诈骗取医保基金案件移送、案件受理、立案审查、跨区域案件管辖等工作。明确医保稽核和法制审核专门人员，组织行政执法证件年度审验工作，依法开展医保行政执法工作，加强执法人员行为监督，推动文明执法、规范执法。制定《裕安区医疗保障社会监督员管理办法（试行）》，从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和村（社区）工作者中，聘任18名同志为裕安区医疗保障社会监督员，强化定点医药机构管理，规范医保工作运行秩序，维护参保人员合法权益。根据区级政府权责清单目录2021年本，严格落实涉医疗保障区级政府权责清单14项、区级医保公共服务清单14项。

（二）加强执法检查。开展专项治理行动，制定《2021年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，扎实开展存量问题“清零行动”，督促定点医疗机构确保4月底前完成2020年底前违规问题整改工作。开展全覆盖现场检查，由区医保、卫健、市场监管等部门组成联合检查组，对有住院资质定点医疗机构，按照现场检查清单（7大项，48个小项），开展全覆盖“三假”(假票据、假病人、假病情)现场检查。开展专项治理“回头看”工作，集中整治定点医疗机构中存在的诱导住院、虚假住院和小病大养等突出问题，在全市率先对违法医疗机构进行处罚，暂停3家医疗机构医保结算3个月，取消2家医疗机构医保结算资格，追回医保基金330.59万元。加大违规案件处理，移交公安机关涉嫌骗保案例2例，追回医保基金3.54万元。

（三）实行复核督导。制定《裕安区医共体城乡居民医疗保险支付管理实施细则》，从基金账户、费用审核、基金结算、质量评价、约束激励、监督管理等方面规范医保基金管理。自3月底开始，医保经办机构对医共体牵头单位每月10日前报送医保结算费用按照不低于10%比例，开展复查复核，对违规金额按总列支数与样本列支数的倍数放大扣款。建立医共体基金共管账户，实行双U盾管理。

（四）开展动态监测。按月对定点医疗机构住院人次，尤其是特殊群体（包括五保、低保、贫困人口等）住院人次和单病种住院、同病同保障住院执行率等，开展“大数据+现场审核”“三合理一规范审核”和突击检查等，按月通报调度约束指标和激励指标，实行常态化动态监控，达到违规问题早发现、早纠正、早处理、早规范。

（五）组织缴费汇审。组织各乡镇街、高新区开展2021年度城乡居民医保个人参保缴费、票据存根统计、税务收缴入库、信息录入维护等比对汇审工作。通过比对汇审，做到应收尽收、应缴尽缴、应录尽录、人款相符，以保障参保群众医保待遇，切实维护医保基金安全。

（六）落实审计整改。重视审计反馈问题整改，做到事事有交待、件件有落实。对我区住院患者疑似重复报销56人次违规支付32944.08元、2018年至2019年向53名已死亡人员违规支付医保待遇65004.22元、29家医疗机构以“计入又计出”方式多收床位费19704.11元、20家医疗机构违规使用13种限制性药品19287.71元，已全部追回并进入到裕安区居民基本医疗保险基金支出专户和职工基本医疗保险基金支出专户。

（七）广泛宣传发动。组织开展“打击欺诈骗保”集中宣传行动，制定打击欺诈骗保集中宣传月活动方案、基层医疗机构专项治理行动方案、举报奖励办法等。集中宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）等医保基金监管法律法规，强化定点医疗机构和参保人员法治意识，提高自觉维护医保基金安全管理水平。

五、医保民生工程医药管理服务全面提升

（一）规范“两定”协议管理。全面落实《六安市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《六安市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》。按照基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药房服务协议管理办法，实行“两定”医药机构应签尽签、规范签订、分级管理、动态调整，续签“两定”医药机构协议211家，取消定点医疗机构2家、定点零售药房2家，解除医保医师协议6人、各扣12分，另对1名医保医师扣2分、1名医保医师扣4分处罚。

（二）严格“两定”机构监管。严格执行医保定点零售药房规范经营签约、经营服务行为、基本医保药品支付等办法，促进诚信体系建设。规范定点零售药房经营范围、医保个人支付使用、医保信息系统管理、医保联网结算接口验收、药品进销存管理，坚决杜绝以药换药、以药换物等违规现象发生。

（三）深化医保支付改革。实行总额控制下的按病种、按床日、按人头、按项目等复合付费，落实按病种付费定额标准、医保基金支付定额标准，二级以上医疗机构按病种付费病种263种，按病种付费执行率48.36%，城镇职工基本医疗保险二级以上公立医院按病种分组付费病种16种，充分发挥医保支付杠杆作用，促进“三医联动”改革。

（四）优化医共体医保结算。加强医共体城乡居民基本医疗保险基金拨付管理，按照区医保局、区卫健委、区财政局、区审计局《关于印发〈裕安区医共体城乡居民医疗保险支付管理实施细则〉的通知》（裕医保〔2021〕32号）文件规定，规范市级平台、医共体内部、医共体之间、非医共体成员、市外就诊医院等基金结算，督促医共体牵头医院对有关民营医院做好基金核付工作，激发内生控费动力，促进医共体建设。

（五）加强医共体建设服务。从分级转诊、业务审核、资金拨付等方面加强医共体牵头单位业务指导，做好医共体相关服务。组织区内协议医疗机构，开展药品目录、诊疗目录编码匹配培训，规范诊疗行为，督促指导执行医保政策。

（七）推进医保信息化建设。建立健全标准化工作推进机制，充分调配整合资源，落实人员、技术保障等条件，指导基层医疗机构完成平台三项标准码全量维护、十二项信息业务编码匹配工作，搭建无障碍运行环境，保证新系统上线时新码无感切换应用，实现全区基层医疗卫生机构全覆盖。开展专题培训，对15项医保信息业务编码贯标工作目标、具体内容、操作方法进行详尽解读。召开贯标工作专题调度会，总结回顾前期医保信息标准化开展情况、存在问题，并对下一步工作做出调度。4月，组织顺河卫生院代表六安市基层医疗机构，顺利通过国家医保信息业务编码贯标演示验收。

六、医保民生工程医药价格和招采改革有序推进

（一）推进集中招采改革。积极推进招标采购平台建设，全面落实招标采购、集中配送和结算管理政策，组织实施好第二批次年约定量和第五批国家组织药品集中采购工作，督促好各医疗机构如期完成第二批、第三批、第四批约定采购量。建立医共体牵头医院“17+13+X”种抗癌药惠民政策落地监测统计报告制度，按月报送“17+13+x”种抗癌药医院回款情况调查表，确保患者用药权益。

（二）落实医药价格监管。建立价格信息监测和信息发布制度，落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等。指导世立医院新开展超声高频外壳集成系统等3项医疗服务项目进行试行价格申报及裕安区妇幼保健院调整病房床位费。

七、下一步工作打算

为进一步实现全区医疗保障事业又好又快发展，2021年下半年将着力抓好以下重点工作：

一要完善医保扶贫机制。加强动态监测和精准参保，将贫困人口纳入三重制度覆盖范围，实现应保尽保。全面落实医保扶贫政策，统筹三项制度综合保障，梯次降低贫困人口负担。坚持基本制度标准，持续治理过渡保障，全面落实分类整改措施。建立医保防贫减贫长效机制，做好与乡村振兴战略有效衔接。

二要维护医保基金安全。建立健全常态化打击欺诈骗保机制，兑现打击欺诈骗保举报奖励，不断加大监管力度。强化“两定”协议履约、违约行为记分管理和基本医保违规行为处理，确保医保基金安全运行。推进医保基金绩效评价。建立一案多查、一案多处工作机制，既要处理违规医疗机构，又要处理违规医保医师。

三要加快智慧医保建设。加大对医保信息平台建设力度，加快医保电子凭证推广应用，做好医保信息数据安全保障工作，落实本区医保系统单位及工作人员等信息业务编码标准信息维护工作。根据市医保局统一部署，按照分布式云架构完成好我区医保业务信息系统和公共服务信息系统部署，加快推进项目可研论证、设计审批和IDC机房建设,配合市局完成省市医保信息互联互通国家级验收。

四要强化医药管理服务。建立医保药品目录动态调整机制、高值医用耗材基本医保准入制度、谈判药品落地情况监测机制。建立医保药品支付标准，完善医保支付机制，推进按病种、病组、床日、人头等多元复合式支付方式改革。深入推进疾病诊断相关分组(DRG)付费试点。规范定点医疗机构和零售药店管理。

五要深化医药价格和招采改革。落实国家组织药品集中采购和使用试点工作，做好药品集中带量采购。开展高值医用耗材价格监测。建立价格信息监测和信息发布制度，落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等。稳妥有序调整医疗服务价格。

六要做好医保征缴工作。成立医保征缴业务专门机构，做好省人社征缴系统上线后城镇职工基本医疗保险征缴业务衔接，确保参保单位、参保人员缴费、转移、个账管理不受影响。开展基本医保参保情况清查，做实全民参保计划。扎实做好城乡居民医保、城镇职工医保等参保扩面工作，做到应保尽保、不重复参保。强化与区税务局协调配合，加大对各乡镇街参保缴费进度和信息录入进度的调度，壮大基金规模。继续开展城乡居民医保微信缴费的推广使用工作，拓宽参保缴费途径。